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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：401
介護ベッドのキャスターが誤った位置に取り付けられており、足をぶつけた
場面の説明
本来内側に向けて取付けられるはずのキャスターが外側を向いており、介助者が足をぶつけた
解説
キャスターはオプションとして後付けされたものであり、組み立て担当者が組立説明書を確認せず、先入観で作業してしまったことで誤った位置に取り付けられてしまったと考えられます。また、ベッド側でも、誤った取り付けができない設計や取り付け方向を表示するなどで人のミスを未然に防ぐ配慮がなされているとより安心して選定ができると思われます。
参考要因
人：外に向けて取付けたほうが安定感があるように思え、先入観を持ってしまった
人：組み立ての説明書を確認しなかった
モノ：誤った位置での組み立てができてしまう設計だった
環境：説明書を確認する時間的な余裕がなかった
※Ａ４サイズで収まるＰＤＦファイルが作成されます。
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