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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：204
落ちた手元スイッチを拾おうとして、ベッドの柵（サイドレール）から腕が抜けなくなったり転倒しそうになる
場面の説明
手元スイッチが落ちてしまったので、寝たまま腕を伸ばして取ろうとしたが、腕がベッドの柵（サイドレール）にはまり込んで抜けなくなり転落しそうになった
解説
落ちたモノを自ら拾おうとする判断が適切ではなかったことが要因ですが、利用者が認知症など適切な判断ができない人であったとすると、家族など周囲の介助者の対応に問題があった可能性も出てきます。適切な操作が困難な人の利用では、手元スイッチを目の届かない場所に格納するなど、事故を未然に防ぐための配慮が必要です。
参考要因
人：自分で取れると思った
人：後先考えず、ついつい手を伸ばしてしまった
モノ：ベッドの柵（サイドレール）に腕が入り込む隙間がある
環境：手元スイッチの格納場所が悪かった
環境：呼出ブザーなどがなく、助けを呼ぶ手段がなかった
※Ａ４サイズで収まるＰＤＦファイルが作成されます。
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