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Information on accidents and near-misses of welfare equipment
事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：321
ベッド柵を外してしまわぬよう紐でしばっていたが、ベッドのベースフレームとしばってしまい、高さ調整の際に柵が破損しそうになる
場面の説明
ベッド柵を外してしまわぬよう紐でしばっていたが、ベッドのベースフレームとしばってしまい、高さ調整の際に柵が破損しそうになった
解説
認知機能の低下やせん妄状態のある人等は、ベッド柵を自ら外し、危険な行動を取る場合があり、それを予防するためにベッド柵を紐で縛っていたことが原因です。
この場合、ベッドのベースフレームに縛っていたために柵が破損しそうでしたが、ベッドフレームであれば予防できました。
参考要因
人：ベッド柵をベルトで固定していたことを忘れた
モノ：ベッド柵をベースフレームに固定していた
モノ：引き上げれば簡単に外せる構造のベッド柵だった
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