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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：47
ベッドの高さを下げたとき、脇にあったポータブルトイレを破損させる
場面の説明
介助者が、ポータブルトイレをベッドに近づけすぎてしまい、ベッドの床板下部にフレームの端が入り込んでいた
解説
この状況では、ポータブルトイレの位置が介助者から死角になっていた様子がうかがえます。複数の介助者が関わる場合、床に印をつけてポータブルトイレの位置を決めておくなどの約束事をつくっておくことで、このようなリスクを軽減させることが可能です。
参考要因
人：利用者に気を取られ、周りへの注意を怠った
人：ベッドの昇降時、モノと接触する恐れがあることを説明していない
管理：ベッド周囲に物を置く際に、このような危険があることを周知する教育機会を設けていなかった
※Ａ４サイズで収まるＰＤＦファイルが作成されます。
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Case:25
ベッドの背上げをしていた際に、腕をベッドの柵（サイドレール）に挟み、ケガをしそうになる
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Case:52
スライディングボードからすべり落ち、ケガをしそうになる
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Case:361
昇降リフトが利用者の車いすに接触し、転倒しそうになった -
Case:326
フットボードに尖足（せんそく：足首が下向きに固まる）の足先があたり、褥瘡になりそうになる
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Case:129
座った勢いで車いすが横にぐらつき、転倒しそうになる
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ボールが挟まれていることに気づかず、テーブル面が傾いて転落しそうになる
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Case:412
入床している利用者のセンサーが離床状態を示していたが、確認対応しなかった -
Case:90
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ポータブルトイレの便蓋がわれ、ケガをしそうになる
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マットレス止めが利用者の腿（もも）にあたり、ケガをしそうになる
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床置き形手すりとベッドの間に身体が挟まり、身動きがとれなくなる
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ホースがベッドの柵（サイドレール）とベッドの隙間に挟まり、空気が流れなくなる
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Case:302
徘徊を感知しようとマットを敷いたが、そこをよけて部屋から出てしまう
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Case:27
足側にズレた利用者の身体を、介助者が戻そうとして、ケガをしそうになる
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Case:321
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転倒防止装置を解除したのち、戻すのを忘れて転倒しそうになる
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ブレーキの効きが悪くなり、移乗時に転倒しそうになる
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Case:420
腋下に入れたパッドの挿入が不十分で外れ、転倒しそうになった
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Case:208
シートを無理やり引き抜いたため、転落しそうになる
