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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：47
ベッドの高さを下げたとき、脇にあったポータブルトイレを破損させる
場面の説明
介助者が、ポータブルトイレをベッドに近づけすぎてしまい、ベッドの床板下部にフレームの端が入り込んでいた
解説
この状況では、ポータブルトイレの位置が介助者から死角になっていた様子がうかがえます。複数の介助者が関わる場合、床に印をつけてポータブルトイレの位置を決めておくなどの約束事をつくっておくことで、このようなリスクを軽減させることが可能です。
参考要因
人：利用者に気を取られ、周りへの注意を怠った
人：ベッドの昇降時、モノと接触する恐れがあることを説明していない
管理：ベッド周囲に物を置く際に、このような危険があることを周知する教育機会を設けていなかった
※Ａ４サイズで収まるＰＤＦファイルが作成されます。
関連する事例（利用シーン）162件
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Case:262
腋（わき）付近にしわができたままつり上げ、利用者が痛がる
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Case:45
背上げ時にベッド用テーブルが外れ、上のモノがズレ落ち、やけどを負いそうになる
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Case:352
車いすの移乗時に、フットプレートに足を引っ掛け、ケガをしそうになる
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Case:190
寝返りさせたところ、拘縮がひどいためベッドの柵（サイドレール）にぶつかってしまいケガをしそうになる
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Case:152
フットサポートに衣服が引っかかり、転倒しそうになる
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Case:198
杖が倒れて挟まってしまい、頭側が下がらなくなってしまう -
Case:44
ベッドの柵（サイドレール）に臀部をぶつけ、転倒しそうになる
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Case:358
離床を感知できず、自力移乗で転倒しそうになった
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Case:187
ベッドの背上げ時、酸素チューブが引っかかってしまい抜けそうになる
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Case:294
歩行器がベッドや床に落ちた布団に引っかかり転倒しそうになる
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Case:80
ハンガーが利用者の頭にあたり、ケガをしそうになる
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Case:214
背側をあげたまま長時間放置してしまい、臀部が底づきしてしまう
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Case:201
キャスタのロックがかかっておらず、ベッドが移動して転倒しそうになる
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Case:145
ベッドが車いすの座面よりも高い状態で移乗し、転落しそうになる
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Case:354
ベッド高を下げる際に、車いすのフットプレートがベッドに挟まれそうになる
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Case:304
ポータブルトイレからベッドに移ろうとした際に転倒し、アームサポートと背もたれの間の隙間に首を挟み、重大事故に遭いそうになる
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Case:212
ホースがベッドの柵（サイドレール）とベッドの隙間に挟まり、空気が流れなくなる
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Case:85
段差解消機で昇降中に転落しそうになる
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Case:46
ベッド用グリップにガタツキが生じ、利用者がバランスを崩し、転倒しそうになる
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Case:38
マットレス止めが利用者の腿（もも）にあたり、ケガをしそうになる
