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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：47
ベッドの高さを下げたとき、脇にあったポータブルトイレを破損させる
場面の説明
介助者が、ポータブルトイレをベッドに近づけすぎてしまい、ベッドの床板下部にフレームの端が入り込んでいた
解説
この状況では、ポータブルトイレの位置が介助者から死角になっていた様子がうかがえます。複数の介助者が関わる場合、床に印をつけてポータブルトイレの位置を決めておくなどの約束事をつくっておくことで、このようなリスクを軽減させることが可能です。
参考要因
人：利用者に気を取られ、周りへの注意を怠った
人：ベッドの昇降時、モノと接触する恐れがあることを説明していない
管理：ベッド周囲に物を置く際に、このような危険があることを周知する教育機会を設けていなかった
※Ａ４サイズで収まるＰＤＦファイルが作成されます。
関連する事例（利用シーン）162件
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Case:80
ハンガーが利用者の頭にあたり、ケガをしそうになる
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Case:213
介助者の手が触れて電源が落ちてしまい、空気が流れなくなる
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Case:355
寝返りをした際にサイドレールを乗り越え転落しそうになる
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Case:88
ポータブルトイレを支えに床から立ち上がろうとして、転倒しそうになる
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Case:318
介護者がコンセントを抜いてしまって、空気が抜けてしまう
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Case:255
電源コードが抜けてしまい、徘徊に気づくのが遅れてしまう
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Case:412
入床している利用者のセンサーが離床状態を示していたが、確認対応しなかった -
Case:324
リフトのハンガーのフックにきちんと架けたはずのスリングシートベルトが外れ、転落しそうになる
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Case:325
歩行車から椅子に移ろうとした際に、歩行車が移動し転倒しそうになる
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Case:83
リフトを使用中、利用者の身体が回転してしまう
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Case:197
寝返りをする際に手元スイッチを誤ってつかんでしまい、フックが切れて、バランスを崩しそうになる
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Case:420
腋下に入れたパッドの挿入が不十分で外れ、転倒しそうになった
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Case:328
クッションの併用によりエアマットの機能が十分に活かせていない
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Case:304
ポータブルトイレからベッドに移ろうとした際に転倒し、アームサポートと背もたれの間の隙間に首を挟み、重大事故に遭いそうになる
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Case:322
柵を外しておむつ交換中に目を離す、または交換後に柵を戻し忘れ、本人がベッドから落ちそうになる
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Case:32
ベッドの柵（サイドレール）にかけた手元スイッチに誤って触れてしまい、ケガをしそうになる
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Case:38
マットレス止めが利用者の腿（もも）にあたり、ケガをしそうになる
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Case:36
手元スイッチのコードが断線し、ベッドが操作不能となる
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Case:41
寝返りをして、ベッドから転落しそうになる
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Case:54
ベッドの背上げをした際、身体がズレて、環境制御装置のスイッチが使用しづらくなる
