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Information on accidents and near-misses of welfare equipment

事例詳細

厚生労働省老健局
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福祉用具「事故・ヒヤリハット」情報の取り扱い

Case:214

背側をあげたまま長時間放置してしまい、臀部が底づきしてしまう

場面の説明

食事後も背あげ姿勢のまま放置してしまい、エアマットが底づきして臀部に痛みが生じた

Case214:背側をあげたまま長時間放置してしまい、臀部が底づきしてしまう
利用シーン
主な利用場所
介護保険の種目
分類コード(CCTA95)
033309(特殊な褥瘡予防装置)
介護テクノロジー

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解説

エアマットを使っていさえすれば床ずれの危険はない、という安易な考えが、介助者の中にあったのではないでしょうか。エアマット上であっても、背を上げる姿勢では臀部に重さが集中し、危険な圧がかかってしまいます。30度以上の背上げにはリスクが伴うことを理解し、圧設定の切り替えや時間の管理など、床ずれを起こさない配慮が必要です。

参考要因

人:背下げを忘れていた
モノ:特定の箇所に圧力が集中するとマットが大きく沈み込む構造だった
環境:呼出ブザーなどがなく、助けを呼ぶ手段がなかった

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