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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：214
背側をあげたまま長時間放置してしまい、臀部が底づきしてしまう
場面の説明
食事後も背あげ姿勢のまま放置してしまい、エアマットが底づきして臀部に痛みが生じた
解説
エアマットを使っていさえすれば床ずれの危険はない、という安易な考えが、介助者の中にあったのではないでしょうか。エアマット上であっても、背を上げる姿勢では臀部に重さが集中し、危険な圧がかかってしまいます。３０度以上の背上げにはリスクが伴うことを理解し、圧設定の切り替えや時間の管理など、床ずれを起こさない配慮が必要です。
参考要因
人：背下げを忘れていた
モノ：特定の箇所に圧力が集中するとマットが大きく沈み込む構造だった
環境：呼出ブザーなどがなく、助けを呼ぶ手段がなかった
※Ａ４サイズで収まるＰＤＦファイルが作成されます。
関連する事例（利用シーン）93件
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Case:34
しっかりと固定されていなかったベッド用グリップにつかまり、前方に転倒しそうになる
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Case:347
ポータブルトイレの蹴込みに脚をひっかけて起き上がり、下腿前面をけがしそうになる
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Case:239
床からの立ち上がりに歩行器を使い、バランスを崩して転倒しそうになる
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Case:228
床面とベースのわずかな段差につまづき、転倒しそうになる
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Case:414
内側に架けられたエアマットのモーター部に足が接触していて火傷のような症状がでる
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Case:327
かかとの褥瘡予防のクッションの不適切な使い方によって尖足（せんそく：足首が下向きに固まる）を助長しそうになる -
Case:412
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Case:294
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Case:200
座った時にバランスを崩し、後方へ転倒しそうになる
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Case:226
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Case:227
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操作ボタンの配置を間違って認識していたことで、誤操作をして転落しそうになる
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頭側の方に座って手元スイッチを操作してしまい、身体が横に倒れ、転落しそうになる
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Case:38
マットレス止めが利用者の腿（もも）にあたり、ケガをしそうになる
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Case:51
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Case:179
操作を誤りベッドの高さが上がってしまう
