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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：355
寝返りをした際にサイドレールを乗り越え転落しそうになる
場面の説明
マットレスとエアマットの間違った重ね使いのために、ベッド柵を越えて利用者が転落しそうになった
解説
マットレスとエアマットの間違った重ね使いのために、ベッド柵を越えて利用者が転落しそうになった事例です。エアマットには、マットレスの上に重ねて使うオーバーレイタイプとマットレスなしで使うリプレイスタイプがあります。また、ベッド柵もマットレスの厚みに合わせた高いタイプもあり、それらの選定がうまくできていなかったことが原因です。
参考要因
人：危険を予見せず、背上げをしたままにしていた
人：リプレイスタイプのエアマットを重ね使いしないことを知らなかった
モノ：ベッド柵の高さの選定ができていなかった
管理：マットレスやベッド柵の正しい使い方の指導がされていなかった
※Ａ４サイズで収まるＰＤＦファイルが作成されます。
関連する事例（利用シーン）93件
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入床している利用者のセンサーが離床状態を示していたが、確認対応しなかった -
Case:214
背側をあげたまま長時間放置してしまい、臀部が底づきしてしまう
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Case:322
柵を外しておむつ交換中に目を離す、または交換後に柵を戻し忘れ、本人がベッドから落ちそうになる
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Case:181
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寝返りをする際に手元スイッチを誤ってつかんでしまい、フックが切れて、バランスを崩しそうになる
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Case:216
引っかけてホースが抜けてしまい、空気が流れなくなる
