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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：355
寝返りをした際にサイドレールを乗り越え転落しそうになる
場面の説明
マットレスとエアマットの間違った重ね使いのために、ベッド柵を越えて利用者が転落しそうになった
解説
マットレスとエアマットの間違った重ね使いのために、ベッド柵を越えて利用者が転落しそうになった事例です。エアマットには、マットレスの上に重ねて使うオーバーレイタイプとマットレスなしで使うリプレイスタイプがあります。また、ベッド柵もマットレスの厚みに合わせた高いタイプもあり、それらの選定がうまくできていなかったことが原因です。
参考要因
人：危険を予見せず、背上げをしたままにしていた
人：リプレイスタイプのエアマットを重ね使いしないことを知らなかった
モノ：ベッド柵の高さの選定ができていなかった
管理：マットレスやベッド柵の正しい使い方の指導がされていなかった
※Ａ４サイズで収まるＰＤＦファイルが作成されます。
関連する事例（利用シーン）93件
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Case:200
座った時にバランスを崩し、後方へ転倒しそうになる
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Case:36
手元スイッチのコードが断線し、ベッドが操作不能となる
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Case:32
ベッドの柵（サイドレール）にかけた手元スイッチに誤って触れてしまい、ケガをしそうになる
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Case:25
ベッドの背上げをしていた際に、腕をベッドの柵（サイドレール）に挟み、ケガをしそうになる
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Case:391
介護ベッドの背を上げる際に背板とベッド柵の間に腕が挟まりそうになる
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Case:195
ベッド用グリップを握ったままの状態で背上げをしたため、手をひねりそうになる
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Case:229
床置き形手すりが外れてしまい、転倒しそうになる
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Case:43
ベッドを最大の高さにしたまま、介助者が目を離してしまい、利用者が落下しそうになる
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Case:45
背上げ時にベッド用テーブルが外れ、上のモノがズレ落ち、やけどを負いそうになる
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Case:214
背側をあげたまま長時間放置してしまい、臀部が底づきしてしまう
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Case:183
ベッドの柵（サイドレール）が抜けてしまい、転落しそうになる
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Case:197
寝返りをする際に手元スイッチを誤ってつかんでしまい、フックが切れて、バランスを崩しそうになる
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Case:30
マットレスの下（床板のつなぎめ）に指を入れ、ケガをしそうになる
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Case:37
ベッドの柵（サイドレール）を差し込む穴に指を入れ、ケガをしそうになる
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Case:194
背ボトムと足側に設置していたベッド用グリップの間に首を挟まれ、ケガをしそうになる
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Case:27
足側にズレた利用者の身体を、介助者が戻そうとして、ケガをしそうになる
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Case:289
転倒した際、手すりの隙間に頭を挟んでしまう
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Case:42
背膝連動の機能を使用して端座位をとろうとしたとき、バランスを崩し転倒しそうになる
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Case:207
膝がベッド用グリップのアームとマットレスの隙間に入り込み、抜けなくなってしまう
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Case:226
ベッドと床置き形手すりとの隙間に体が挟まり、ケガをしそうになる
