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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：40
ベッドを上げ過ぎて、利用者の足が床から離れ、前方へ転落しそうになる
場面の説明
ベッドを上げ過ぎてしまい、座位姿勢が保てなくなって、側方に座位が崩れ転落しそうになる
解説
介助者が目を離した不注意が考えられますが、移乗のための浅い腰掛位置の状態でベッドの高さを上げること自体にも危険が隠れています。利用者の座位姿勢が安定している状態（または臥位状態）であらかじめ高さ調整を行っておくことを習慣づけましょう。
参考要因
人：利用者の姿勢に注意を払わぬままベッドを高く上げ過ぎた
モノ：端の部分が柔らかめのマットレスを使用していた
環境：座位姿勢を保つための手すりがなかった
※Ａ４サイズで収まるＰＤＦファイルが作成されます。
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Case:42
背膝連動の機能を使用して端座位をとろうとしたとき、バランスを崩し転倒しそうになる
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Case:81
つり具から転落しそうになる
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Case:32
ベッドの柵（サイドレール）にかけた手元スイッチに誤って触れてしまい、ケガをしそうになる
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Case:412
入床している利用者のセンサーが離床状態を示していたが、確認対応しなかった -
Case:5
フットサポートが急に倒れ、身動きがとれず、前方へ転倒しそうになる
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Case:9
ブレーキの効きが悪くなり、移乗時に転倒しそうになる
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Case:37
ベッドの柵（サイドレール）を差し込む穴に指を入れ、ケガをしそうになる
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Case:69
歩行車のフレームを手すり代わりに使用してしまい、転倒しそうになる
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Case:137
移乗時にブレーキレバーがひっかかり、転倒しそうになる
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Case:289
転倒した際、手すりの隙間に頭を挟んでしまう
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Case:196
操作ボタンの配置を間違って認識していたことで、誤操作をして転落しそうになる
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Case:50
ベッド用グリップをベッドに固定するねじがゆるんでおり、前方へ転倒しそうになる
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Case:364
起き上がり時にベッドと手すりの隙間に足が挟まる
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Case:209
勢いよく押してしまったため、頭をぶつけそうになる
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Case:262
腋（わき）付近にしわができたままつり上げ、利用者が痛がる
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Case:25
ベッドの背上げをしていた際に、腕をベッドの柵（サイドレール）に挟み、ケガをしそうになる
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Case:361
昇降リフトが利用者の車いすに接触し、転倒しそうになった -
Case:183
ベッドの柵（サイドレール）が抜けてしまい、転落しそうになる
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Case:34
しっかりと固定されていなかったベッド用グリップにつかまり、前方に転倒しそうになる
