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事例詳細

厚生労働省老健局
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福祉用具「事故・ヒヤリハット」情報の取り扱い

Case:213

介助者の手が触れて電源が落ちてしまい、空気が流れなくなる

場面の説明

不意に介助者の手がエアマットのポンプに触れて電源が落ちてしまったが、介助者がそれに気づかなかったため、空気が流れなくなってしまった

Case213:介助者の手が触れて電源が落ちてしまい、空気が流れなくなる
利用シーン
主な利用場所
介護保険の種目
分類コード(CCTA95)
033309(特殊な褥瘡予防装置)
介護テクノロジー

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解説

この事例は、介助者が掃除中、無意識のうちにスイッチに手を触れてしまったことが原因でした。気づくのが遅れれば、床ずれを悪化させるなどの大きな事故につながる恐れがありますので、簡単には電源が切れない誤操作防止機能を設けている製品もあります。製品を交換しないまでも、ポンプの設置位置など対策を検討すべきでしょう。

参考要因

人:誤操作防止のロック機能を使用しなかった
モノ:誤操作防止のロック機能がついていなかった
環境:人の手に簡単に触れてしまう場所にポンプがあった

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