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Information on accidents and near-misses of welfare equipment

事例詳細

厚生労働省老健局
委託事業

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福祉用具「事故・ヒヤリハット」情報の取り扱い

Case:53

冬場から利用していた防水タイプのマットレスにムレが生じる

場面の説明

マットレスカバーの透湿性が不十分で、夏場、大量にかいた汗がマットレスにたまっていた

Case53:冬場から利用していた防水タイプのマットレスにムレが生じる
利用シーン
主な利用場所
介護保険の種目
分類コード(CCTA95)
033306(褥瘡予防マットレス及びカバー)
介護テクノロジー

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解説

選定した時点では快適に使用できた福祉用具であっても、環境が変化することで不適切なものになってしまうという事例です。特に床ずれ防止マットレスは、失禁などの対策から透湿性のないものもありますので、高温多湿の環境での使用には注意が必要です。

参考要因

人:夏場での使用を想定していなかった

管理:使用状況の確認を定期的にしていなかった

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  • Case:50 ベッド用グリップをベッドに固定するねじがゆるんでおり、前方へ転倒しそうになる

    Case:50
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  • Case:217 電源コードが抜けたことで、ポンプの設定が変わる

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  • Case:215 ホースが折れ曲がっており、空気が流れなくなる

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  • Case:41 寝返りをして、ベッドから転落しそうになる

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  • Case:322 柵を外しておむつ交換中に目を離す、または交換後に柵を戻し忘れ、本人がベッドから落ちそうになる

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  • Case:202 ついた手がすべってしまい、転落しそうになる

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  • Case:189 上下逆さまに使用しており、思わぬ方向に動いて転落しそうになる

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  • Case:38 マットレス止めが利用者の腿(もも)にあたり、ケガをしそうになる

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  • Case:422 脚部が突然外れて落下し、利用者の足先が挟まれた

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  • Case:227 支柱に足をぶつけ、ケガをしそうになる

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  • Case:302 徘徊を感知しようとマットを敷いたが、そこをよけて部屋から出てしまう

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  • Case:239 床からの立ち上がりに歩行器を使い、バランスを崩して転倒しそうになる

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  • Case:364 起き上がり時にベッドと手すりの隙間に足が挟まる

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  • Case:37 ベッドの柵(サイドレール)を差し込む穴に指を入れ、ケガをしそうになる

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  • Case:36 手元スイッチのコードが断線し、ベッドが操作不能となる

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