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Information on accidents and near-misses of welfare equipment

事例詳細

厚生労働省老健局
委託事業

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福祉用具「事故・ヒヤリハット」情報の取り扱い

Case:53

冬場から利用していた防水タイプのマットレスにムレが生じる

場面の説明

マットレスカバーの透湿性が不十分で、夏場、大量にかいた汗がマットレスにたまっていた

Case53:冬場から利用していた防水タイプのマットレスにムレが生じる
利用シーン
主な利用場所
介護保険の種目
分類コード(CCTA95)
033306(褥瘡予防マットレス及びカバー)
介護テクノロジー

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解説

選定した時点では快適に使用できた福祉用具であっても、環境が変化することで不適切なものになってしまうという事例です。特に床ずれ防止マットレスは、失禁などの対策から透湿性のないものもありますので、高温多湿の環境での使用には注意が必要です。

参考要因

人:夏場での使用を想定していなかった

管理:使用状況の確認を定期的にしていなかった

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  • Case:201 キャスタのロックがかかっておらず、ベッドが移動して転倒しそうになる

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  • Case:206 アームが開いており、転落しそうになる

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  • Case:195 ベッド用グリップを握ったままの状態で背上げをしたため、手をひねりそうになる

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  • Case:34 しっかりと固定されていなかったベッド用グリップにつかまり、前方に転倒しそうになる

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  • Case:392 介護用ベッドの昇降機構に挟まった異物を取り除いたとたん寝床のフレームが落下した

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  • Case:207 膝がベッド用グリップのアームとマットレスの隙間に入り込み、抜けなくなってしまう

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  • Case:24 ベッドを下げたとき、利用者のかかとがフレームと床の間に挟まり、ケガをしそうになる

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  • Case:42 背膝連動の機能を使用して端座位をとろうとしたとき、バランスを崩し転倒しそうになる

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  • Case:205 床置き形手すりとマットレスの隙間に足が入り込み、抜けなくなってしまう

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  • Case:414 内側に架けられたエアマットのモーター部に足が接触していて火傷のような症状がでる

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  • Case:30 マットレスの下(床板のつなぎめ)に指を入れ、ケガをしそうになる

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  • Case:31 マットレス上の手元スイッチが作動し、転落しそうになる

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  • Case:190 寝返りさせたところ、拘縮がひどいためベッドの柵(サイドレール)にぶつかってしまいケガをしそうになる

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  • Case:294 歩行器がベッドや床に落ちた布団に引っかかり転倒しそうになる

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