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事例詳細

厚生労働省老健局
委託事業

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福祉用具「事故・ヒヤリハット」情報の取り扱い

Case:53

冬場から利用していた防水タイプのマットレスにムレが生じる

場面の説明

マットレスカバーの透湿性が不十分で、夏場、大量にかいた汗がマットレスにたまっていた

Case53:冬場から利用していた防水タイプのマットレスにムレが生じる
利用シーン
主な利用場所
介護保険の種目
分類コード(CCTA95)
033306(褥瘡予防マットレス及びカバー)
介護テクノロジー

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解説

選定した時点では快適に使用できた福祉用具であっても、環境が変化することで不適切なものになってしまうという事例です。特に床ずれ防止マットレスは、失禁などの対策から透湿性のないものもありますので、高温多湿の環境での使用には注意が必要です。

参考要因

人:夏場での使用を想定していなかった
管理:使用状況の確認を定期的にしていなかった

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  • Case:40 ベッドを上げ過ぎて、利用者の足が床から離れ、前方へ転落しそうになる

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  • Case:228 床面とベースのわずかな段差につまづき、転倒しそうになる

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  • Case:36 手元スイッチのコードが断線し、ベッドが操作不能となる

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  • Case:409 床置き型手すりの設置位置を家族が移動してしまい転倒しそうになった

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  • Case:327 かかとの褥瘡予防のクッションの不適切な使い方によって尖足(せんそく:足首が下向きに固まる)を助長しそうになる

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  • Case:201 キャスタのロックがかかっておらず、ベッドが移動して転倒しそうになる

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  • Case:190 寝返りさせたところ、拘縮がひどいためベッドの柵(サイドレール)にぶつかってしまいケガをしそうになる

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