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Information on accidents and near-misses of welfare equipment

事例詳細

厚生労働省老健局
委託事業

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福祉用具「事故・ヒヤリハット」情報の取り扱い

Case:53

冬場から利用していた防水タイプのマットレスにムレが生じる

場面の説明

マットレスカバーの透湿性が不十分で、夏場、大量にかいた汗がマットレスにたまっていた

Case53:冬場から利用していた防水タイプのマットレスにムレが生じる
利用シーン
主な利用場所
介護保険の種目
分類コード(CCTA95)
033306(褥瘡予防マットレス及びカバー)
介護テクノロジー

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解説

選定した時点では快適に使用できた福祉用具であっても、環境が変化することで不適切なものになってしまうという事例です。特に床ずれ防止マットレスは、失禁などの対策から透湿性のないものもありますので、高温多湿の環境での使用には注意が必要です。

参考要因

人:夏場での使用を想定していなかった

管理:使用状況の確認を定期的にしていなかった

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  • Case:34 しっかりと固定されていなかったベッド用グリップにつかまり、前方に転倒しそうになる

    Case:34
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    特殊寝台付属品
  • Case:189 上下逆さまに使用しており、思わぬ方向に動いて転落しそうになる

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  • Case:207 膝がベッド用グリップのアームとマットレスの隙間に入り込み、抜けなくなってしまう

    Case:207
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  • Case:204 落ちた手元スイッチを拾おうとして、ベッドの柵(サイドレール)から腕が抜けなくなったり転倒しそうになる

    Case:204
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  • Case:239 床からの立ち上がりに歩行器を使い、バランスを崩して転倒しそうになる

    Case:239
    床からの立ち上がりに歩行器を使い、バランスを崩して転倒しそうになる

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  • Case:322 柵を外しておむつ交換中に目を離す、または交換後に柵を戻し忘れ、本人がベッドから落ちそうになる

    Case:322
    柵を外しておむつ交換中に目を離す、または交換後に柵を戻し忘れ、本人がベッドから落ちそうになる

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  • Case:190 寝返りさせたところ、拘縮がひどいためベッドの柵(サイドレール)にぶつかってしまいケガをしそうになる

    Case:190
    寝返りさせたところ、拘縮がひどいためベッドの柵(サイドレール)にぶつかってしまいケガをしそうになる

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  • Case:45 背上げ時にベッド用テーブルが外れ、上のモノがズレ落ち、やけどを負いそうになる

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    背上げ時にベッド用テーブルが外れ、上のモノがズレ落ち、やけどを負いそうになる

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  • Case:420 腋下に入れたパッドの挿入が不十分で外れ、転倒しそうになった

    Case:420
    腋下に入れたパッドの挿入が不十分で外れ、転倒しそうになった

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  • Case:229 床置き形手すりが外れてしまい、転倒しそうになる

    Case:229
    床置き形手すりが外れてしまい、転倒しそうになる

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  • Case:37 ベッドの柵(サイドレール)を差し込む穴に指を入れ、ケガをしそうになる

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    特殊寝台
  • Case:206 アームが開いており、転落しそうになる

    Case:206
    アームが開いており、転落しそうになる

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  • Case:31 マットレス上の手元スイッチが作動し、転落しそうになる

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  • Case:227 支柱に足をぶつけ、ケガをしそうになる

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    支柱に足をぶつけ、ケガをしそうになる

    手すり
  • Case:213 介助者の手が触れて電源が落ちてしまい、空気が流れなくなる

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    床ずれ防止用具
  • Case:364 起き上がり時にベッドと手すりの隙間に足が挟まる

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  • Case:412 入床している利用者のセンサーが離床状態を示していたが、確認対応しなかった

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    入床している利用者のセンサーが離床状態を示していたが、確認対応しなかった

     
  • Case:182 ベッドからずり落ちた布団で足がすべりそうになる

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  • Case:196 操作ボタンの配置を間違って認識していたことで、誤操作をして転落しそうになる

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  • Case:54 ベッドの背上げをした際、身体がズレて、環境制御装置のスイッチが使用しづらくなる

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    ベッドの背上げをした際、身体がズレて、環境制御装置のスイッチが使用しづらくなる

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