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事例詳細

厚生労働省老健局
委託事業

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福祉用具「事故・ヒヤリハット」情報の取り扱い

Case:53

冬場から利用していた防水タイプのマットレスにムレが生じる

場面の説明

マットレスカバーの透湿性が不十分で、夏場、大量にかいた汗がマットレスにたまっていた

Case53:冬場から利用していた防水タイプのマットレスにムレが生じる
利用シーン
主な利用場所
介護保険の種目
分類コード(CCTA95)
033306(褥瘡予防マットレス及びカバー)
介護テクノロジー

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解説

選定した時点では快適に使用できた福祉用具であっても、環境が変化することで不適切なものになってしまうという事例です。特に床ずれ防止マットレスは、失禁などの対策から透湿性のないものもありますので、高温多湿の環境での使用には注意が必要です。

参考要因

人:夏場での使用を想定していなかった

管理:使用状況の確認を定期的にしていなかった

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  • Case:38 マットレス止めが利用者の腿(もも)にあたり、ケガをしそうになる

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  • Case:328 クッションの併用によりエアマットの機能が十分に活かせていない

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  • Case:207 膝がベッド用グリップのアームとマットレスの隙間に入り込み、抜けなくなってしまう

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  • Case:309 片脚タイプのベッド用テーブルを使用中に背上げをしたら、本人が挟まれそうになる

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    特殊寝台付属品
  • Case:206 アームが開いており、転落しそうになる

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  • Case:180 フットボード側から転落しそうになる

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  • Case:182 ベッドからずり落ちた布団で足がすべりそうになる

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  • Case:197 寝返りをする際に手元スイッチを誤ってつかんでしまい、フックが切れて、バランスを崩しそうになる

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  • Case:42 背膝連動の機能を使用して端座位をとろうとしたとき、バランスを崩し転倒しそうになる

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  • Case:289 転倒した際、手すりの隙間に頭を挟んでしまう

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  • Case:190 寝返りさせたところ、拘縮がひどいためベッドの柵(サイドレール)にぶつかってしまいケガをしそうになる

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  • Case:254 ナースコールとの接続を忘れ、徘徊に気づくのが遅れる

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  • Case:412 入床している利用者のセンサーが離床状態を示していたが、確認対応しなかった

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  • Case:32 ベッドの柵(サイドレール)にかけた手元スイッチに誤って触れてしまい、ケガをしそうになる

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  • Case:183 ベッドの柵(サイドレール)が抜けてしまい、転落しそうになる

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  • Case:399 介護ベッドの背上げ機構部分の固定が外れ、背もたれが落下した

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  • Case:228 床面とベースのわずかな段差につまづき、転倒しそうになる

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  • Case:326 フットボードに尖足(せんそく:足首が下向きに固まる)の足先があたり、褥瘡になりそうになる

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  • Case:364 起き上がり時にベッドと手すりの隙間に足が挟まる

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