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事例詳細

厚生労働省老健局
委託事業

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福祉用具「事故・ヒヤリハット」情報の取り扱い

Case:53

冬場から利用していた防水タイプのマットレスにムレが生じる

場面の説明

マットレスカバーの透湿性が不十分で、夏場、大量にかいた汗がマットレスにたまっていた

Case53:冬場から利用していた防水タイプのマットレスにムレが生じる
利用シーン
主な利用場所
介護保険の種目
分類コード(CCTA95)
033306(褥瘡予防マットレス及びカバー)
介護テクノロジー

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解説

選定した時点では快適に使用できた福祉用具であっても、環境が変化することで不適切なものになってしまうという事例です。特に床ずれ防止マットレスは、失禁などの対策から透湿性のないものもありますので、高温多湿の環境での使用には注意が必要です。

参考要因

人:夏場での使用を想定していなかった
管理:使用状況の確認を定期的にしていなかった

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  • Case:217 電源コードが抜けたことで、ポンプの設定が変わる

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  • Case:422 脚部が突然外れて落下し、利用者の足先が挟まれた

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  • Case:225 ベースごと大きく傾き、ひっくり返りそうになる

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  • Case:420 腋下に入れたパッドの挿入が不十分で外れ、転倒しそうになった

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  • Case:192 敷布団と一緒に床へすべり落ちそうになる

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  • Case:208 シートを無理やり引き抜いたため、転落しそうになる

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  • Case:228 床面とベースのわずかな段差につまづき、転倒しそうになる

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  • Case:289 転倒した際、手すりの隙間に頭を挟んでしまう

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    転倒した際、手すりの隙間に頭を挟んでしまう

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  • Case:377 介護用ベッドの部品が破断し、寝床のフレームが落下した

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  • Case:347 ポータブルトイレの蹴込みに脚をひっかけて起き上がり、下腿前面をけがしそうになる

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  • Case:212 ホースがベッドの柵(サイドレール)とベッドの隙間に挟まり、空気が流れなくなる

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  • Case:401 介護ベッドのキャスターが誤った位置に取り付けられており、足をぶつけた

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  • Case:26 ベッドの背を上げたところ、利用者の身体が足側に大きくズレる

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