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事例詳細

厚生労働省老健局
委託事業

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福祉用具「事故・ヒヤリハット」情報の取り扱い

Case:53

冬場から利用していた防水タイプのマットレスにムレが生じる

場面の説明

マットレスカバーの透湿性が不十分で、夏場、大量にかいた汗がマットレスにたまっていた

Case53:冬場から利用していた防水タイプのマットレスにムレが生じる
利用シーン
主な利用場所
介護保険の種目
分類コード(CCTA95)
033306(褥瘡予防マットレス及びカバー)
介護テクノロジー
-

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解説

選定した時点では快適に使用できた福祉用具であっても、環境が変化することで不適切なものになってしまうという事例です。特に床ずれ防止マットレスは、失禁などの対策から透湿性のないものもありますので、高温多湿の環境での使用には注意が必要です。

参考要因

人:夏場での使用を想定していなかった
管理:使用状況の確認を定期的にしていなかった

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  • Case:54 ベッドの背上げをした際、身体がズレて、環境制御装置のスイッチが使用しづらくなる

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  • Case:40 ベッドを上げ過ぎて、利用者の足が床から離れ、前方へ転落しそうになる

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  • Case:24 ベッドを下げたとき、利用者のかかとがフレームと床の間に挟まり、ケガをしそうになる

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  • Case:412 入床している利用者のセンサーが離床状態を示していたが、確認対応しなかった

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  • Case:201 キャスタのロックがかかっておらず、ベッドが移動して転倒しそうになる

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  • Case:53 冬場から利用していた防水タイプのマットレスにムレが生じる

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  • Case:216 引っかけてホースが抜けてしまい、空気が流れなくなる

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  • Case:202 ついた手がすべってしまい、転落しそうになる

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  • Case:338 介助のために外していたサイドレールを、ベッドの下降操作により挟み込み、変形しそうになる

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  • Case:206 アームが開いており、転落しそうになる

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  • Case:200 座った時にバランスを崩し、後方へ転倒しそうになる

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  • Case:226 ベッドと床置き形手すりとの隙間に体が挟まり、ケガをしそうになる

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  • Case:189 上下逆さまに使用しており、思わぬ方向に動いて転落しそうになる

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