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事例詳細

厚生労働省老健局
委託事業

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福祉用具「事故・ヒヤリハット」情報の取り扱い

Case:53

冬場から利用していた防水タイプのマットレスにムレが生じる

場面の説明

マットレスカバーの透湿性が不十分で、夏場、大量にかいた汗がマットレスにたまっていた

Case53:冬場から利用していた防水タイプのマットレスにムレが生じる
利用シーン
主な利用場所
介護保険の種目
分類コード(CCTA95)
033306(褥瘡予防マットレス及びカバー)
介護テクノロジー
-

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解説

選定した時点では快適に使用できた福祉用具であっても、環境が変化することで不適切なものになってしまうという事例です。特に床ずれ防止マットレスは、失禁などの対策から透湿性のないものもありますので、高温多湿の環境での使用には注意が必要です。

参考要因

人:夏場での使用を想定していなかった
管理:使用状況の確認を定期的にしていなかった

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  • Case:435 来客のある部屋でのコールが継続的に反応し未対応で放置していたため、別の部屋での離床を感知できなかった

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  • Case:195 ベッド用グリップを握ったままの状態で背上げをしたため、手をひねりそうになる

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  • Case:33 頭側の方に座って手元スイッチを操作してしまい、身体が横に倒れ、転落しそうになる

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  • Case:43 ベッドを最大の高さにしたまま、介助者が目を離してしまい、利用者が落下しそうになる

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  • Case:30 マットレスの下(床板のつなぎめ)に指を入れ、ケガをしそうになる

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  • Case:326 フットボードに尖足(せんそく:足首が下向きに固まる)の足先があたり、褥瘡になりそうになる

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  • Case:321 ベッド柵を外してしまわぬよう紐でしばっていたが、ベッドのベースフレームとしばってしまい、高さ調整の際に柵が破損しそうになる

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