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Information on accidents and near-misses of welfare equipment

事例詳細

厚生労働省老健局
委託事業

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福祉用具「事故・ヒヤリハット」情報の取り扱い

Case:53

冬場から利用していた防水タイプのマットレスにムレが生じる

場面の説明

マットレスカバーの透湿性が不十分で、夏場、大量にかいた汗がマットレスにたまっていた

Case53:冬場から利用していた防水タイプのマットレスにムレが生じる
利用シーン
主な利用場所
介護保険の種目
分類コード(CCTA95)
033306(褥瘡予防マットレス及びカバー)
介護テクノロジー

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解説

選定した時点では快適に使用できた福祉用具であっても、環境が変化することで不適切なものになってしまうという事例です。特に床ずれ防止マットレスは、失禁などの対策から透湿性のないものもありますので、高温多湿の環境での使用には注意が必要です。

参考要因

人:夏場での使用を想定していなかった

管理:使用状況の確認を定期的にしていなかった

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  • Case:392 介護用ベッドの昇降機構に挟まった異物を取り除いたとたん寝床のフレームが落下した

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  • Case:46 ベッド用グリップにガタツキが生じ、利用者がバランスを崩し、転倒しそうになる

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  • Case:32 ベッドの柵(サイドレール)にかけた手元スイッチに誤って触れてしまい、ケガをしそうになる

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  • Case:214 背側をあげたまま長時間放置してしまい、臀部が底づきしてしまう

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  • Case:229 床置き形手すりが外れてしまい、転倒しそうになる

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  • Case:43 ベッドを最大の高さにしたまま、介助者が目を離してしまい、利用者が落下しそうになる

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  • Case:364 起き上がり時にベッドと手すりの隙間に足が挟まる

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  • Case:183 ベッドの柵(サイドレール)が抜けてしまい、転落しそうになる

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  • Case:210 シートごと、ベッドから転落しそうになる

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  • Case:197 寝返りをする際に手元スイッチを誤ってつかんでしまい、フックが切れて、バランスを崩しそうになる

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