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事例詳細

厚生労働省老健局
委託事業

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福祉用具「事故・ヒヤリハット」情報の取り扱い

Case:53

冬場から利用していた防水タイプのマットレスにムレが生じる

場面の説明

マットレスカバーの透湿性が不十分で、夏場、大量にかいた汗がマットレスにたまっていた

Case53:冬場から利用していた防水タイプのマットレスにムレが生じる
利用シーン
主な利用場所
介護保険の種目
分類コード(CCTA95)
033306(褥瘡予防マットレス及びカバー)
介護テクノロジー

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解説

選定した時点では快適に使用できた福祉用具であっても、環境が変化することで不適切なものになってしまうという事例です。特に床ずれ防止マットレスは、失禁などの対策から透湿性のないものもありますので、高温多湿の環境での使用には注意が必要です。

参考要因

人:夏場での使用を想定していなかった
管理:使用状況の確認を定期的にしていなかった

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  • Case:364 起き上がり時にベッドと手すりの隙間に足が挟まる

    Case:364
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  • Case:43 ベッドを最大の高さにしたまま、介助者が目を離してしまい、利用者が落下しそうになる

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  • Case:228 床面とベースのわずかな段差につまづき、転倒しそうになる

    Case:228
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  • Case:203 寝返りさせたところ、顔がベッドの柵(サイドレール)にぶつかってしまいケガをしそうになる

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  • Case:179 操作を誤りベッドの高さが上がってしまう

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  • Case:211 エアマットの沈み込みからバランスを崩し、転落しそうになる

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  • Case:189 上下逆さまに使用しており、思わぬ方向に動いて転落しそうになる

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  • Case:309 片脚タイプのベッド用テーブルを使用中に背上げをしたら、本人が挟まれそうになる

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  • Case:44 ベッドの柵(サイドレール)に臀部をぶつけ、転倒しそうになる

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  • Case:212 ホースがベッドの柵(サイドレール)とベッドの隙間に挟まり、空気が流れなくなる

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  • Case:414 内側に架けられたエアマットのモーター部に足が接触していて火傷のような症状がでる

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  • Case:214 背側をあげたまま長時間放置してしまい、臀部が底づきしてしまう

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  • Case:227 支柱に足をぶつけ、ケガをしそうになる

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  • Case:200 座った時にバランスを崩し、後方へ転倒しそうになる

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  • Case:204 落ちた手元スイッチを拾おうとして、ベッドの柵(サイドレール)から腕が抜けなくなったり転倒しそうになる

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  • Case:23 ベッドの柵(サイドレール)とベッドの柵(サイドレール)の間に首を挟み、重傷事故に遭いそうになる

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  • Case:24 ベッドを下げたとき、利用者のかかとがフレームと床の間に挟まり、ケガをしそうになる

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