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Information on accidents and near-misses of welfare equipment

事例詳細

厚生労働省老健局
委託事業

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福祉用具「事故・ヒヤリハット」情報の取り扱い

Case:53

冬場から利用していた防水タイプのマットレスにムレが生じる

場面の説明

マットレスカバーの透湿性が不十分で、夏場、大量にかいた汗がマットレスにたまっていた

Case53:冬場から利用していた防水タイプのマットレスにムレが生じる
利用シーン
主な利用場所
介護保険の種目
分類コード(CCTA95)
033306(褥瘡予防マットレス及びカバー)
介護テクノロジー

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解説

選定した時点では快適に使用できた福祉用具であっても、環境が変化することで不適切なものになってしまうという事例です。特に床ずれ防止マットレスは、失禁などの対策から透湿性のないものもありますので、高温多湿の環境での使用には注意が必要です。

参考要因

人:夏場での使用を想定していなかった

管理:使用状況の確認を定期的にしていなかった

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  • Case:414 内側に架けられたエアマットのモーター部に足が接触していて火傷のような症状がでる

    Case:414
    内側に架けられたエアマットのモーター部に足が接触していて火傷のような症状がでる

    床ずれ防止用具
  • Case:214 背側をあげたまま長時間放置してしまい、臀部が底づきしてしまう

    Case:214
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    床ずれ防止用具
  • Case:228 床面とベースのわずかな段差につまづき、転倒しそうになる

    Case:228
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    手すり
  • Case:420 腋下に入れたパッドの挿入が不十分で外れ、転倒しそうになった

    Case:420
    腋下に入れたパッドの挿入が不十分で外れ、転倒しそうになった

    移動用リフト(つり具の部分を除く)
  • Case:391 介護ベッドの背を上げる際に背板とベッド柵の間に腕が挟まりそうになる

    Case:391
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    特殊寝台
  • Case:321 ベッド柵を外してしまわぬよう紐でしばっていたが、ベッドのベースフレームとしばってしまい、高さ調整の際に柵が破損しそうになる

    Case:321
    ベッド柵を外してしまわぬよう紐でしばっていたが、ベッドのベースフレームとしばってしまい、高さ調整の際に柵が破損しそうになる

    特殊寝台付属品
  • Case:338 介助のために外していたサイドレールを、ベッドの下降操作により挟み込み、変形しそうになる

    Case:338
    介助のために外していたサイドレールを、ベッドの下降操作により挟み込み、変形しそうになる

    特殊寝台付属品
  • Case:289 転倒した際、手すりの隙間に頭を挟んでしまう

    Case:289
    転倒した際、手すりの隙間に頭を挟んでしまう

    手すり
  • Case:211 エアマットの沈み込みからバランスを崩し、転落しそうになる

    Case:211
    エアマットの沈み込みからバランスを崩し、転落しそうになる

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  • Case:202 ついた手がすべってしまい、転落しそうになる

    Case:202
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  • Case:40 ベッドを上げ過ぎて、利用者の足が床から離れ、前方へ転落しそうになる

    Case:40
    ベッドを上げ過ぎて、利用者の足が床から離れ、前方へ転落しそうになる

    特殊寝台
  • Case:364 起き上がり時にベッドと手すりの隙間に足が挟まる

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    起き上がり時にベッドと手すりの隙間に足が挟まる

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  • Case:42 背膝連動の機能を使用して端座位をとろうとしたとき、バランスを崩し転倒しそうになる

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  • Case:409 床置き型手すりの設置位置を家族が移動してしまい転倒しそうになった

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  • Case:38 マットレス止めが利用者の腿(もも)にあたり、ケガをしそうになる

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  • Case:412 入床している利用者のセンサーが離床状態を示していたが、確認対応しなかった

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  • Case:392 介護用ベッドの昇降機構に挟まった異物を取り除いたとたん寝床のフレームが落下した

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  • Case:50 ベッド用グリップをベッドに固定するねじがゆるんでおり、前方へ転倒しそうになる

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  • Case:193 幼児が潜り込んでいたり、ゴミ箱があることに気づかず、挟み込みそうになる

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