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事例詳細

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福祉用具「事故・ヒヤリハット」情報の取り扱い

Case:9

ブレーキの効きが悪くなり、移乗時に転倒しそうになる

場面の説明

ブレーキの効きが悪くなっているため、ベッドからの移乗時に、車いすが後方へズレる

Case9:ブレーキの効きが悪くなり、移乗時に転倒しそうになる
利用シーン
主な利用場所
介護保険の種目
分類コード(CCTA95)
122106(後輪駆動式車いす)
介護テクノロジー

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解説

重傷事故が多く報告されている事例です。車いすが動いてしまう要因には、ブレーキの調整不足、タイヤの空気圧の低下、タイヤの磨耗などが考えられます。また、ベッドの柵(サイドレール)を手すり代わりに利用することも適切ではありません。ベッド用グリップの利用をお勧めします。

参考要因

人:ブレーキの効きが悪いことに気づかない
人:そもそもひとりでは安全に移乗できない人であった
管理:タイヤの空気圧や磨耗などの定期的な確認をしていなかった

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  • Case:127 フット・レッグサポートを外した箇所に接触し、ケガをしそうになる

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  • Case:396 入浴用ストレッチャーの柵のストッパーを忘れ、利用者が転落しそうになる

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  • Case:69 歩行車のフレームを手すり代わりに使用してしまい、転倒しそうになる

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  • Case:341 暖房でベース部分が熱くなり、足を火傷しそうになる

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  • Case:430 足の位置を確認せずに移乗介助したところ、膝を無理にひねってしまった

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  • Case:317 無理な介助で移乗中に車いすのブレーキレバーにお尻を強打し、ブレーキレバーが曲がってしまう

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    無理な介助で移乗中に車いすのブレーキレバーにお尻を強打し、ブレーキレバーが曲がってしまう

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  • Case:105 つり具のストラップの掛け位置が左右で異なり、利用者のバランスが崩れる

    Case:105
    つり具のストラップの掛け位置が左右で異なり、利用者のバランスが崩れる

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