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事例詳細

厚生労働省老健局
委託事業

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福祉用具「事故・ヒヤリハット」情報の取り扱い

Case:9

ブレーキの効きが悪くなり、移乗時に転倒しそうになる

場面の説明

ブレーキの効きが悪くなっているため、ベッドからの移乗時に、車いすが後方へズレる

Case9:ブレーキの効きが悪くなり、移乗時に転倒しそうになる
利用シーン
主な利用場所
介護保険の種目
分類コード(CCTA95)
122106(後輪駆動式車いす)
介護テクノロジー

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解説

重傷事故が多く報告されている事例です。車いすが動いてしまう要因には、ブレーキの調整不足、タイヤの空気圧の低下、タイヤの磨耗などが考えられます。また、ベッドの柵(サイドレール)を手すり代わりに利用することも適切ではありません。ベッド用グリップの利用をお勧めします。

参考要因

人:ブレーキの効きが悪いことに気づかない
人:そもそもひとりでは安全に移乗できない人であった
管理:タイヤの空気圧や磨耗などの定期的な確認をしていなかった

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  • Case:55 床置き形手すりとベッドの間に身体が挟まり、身動きがとれなくなる

    Case:55
    床置き形手すりとベッドの間に身体が挟まり、身動きがとれなくなる

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  • Case:312 ポータブルトイレに移乗する際に、ベッド柵の中に足を入れ込んで転倒しそうになる

    Case:312
    ポータブルトイレに移乗する際に、ベッド柵の中に足を入れ込んで転倒しそうになる

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  • Case:84 ストラップがはずれ、バランスを崩し転落しそうになる

    Case:84
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    Case:211
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    Case:60
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    Case:145
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    Case:89
    ポータブルトイレを支えにベッドから立ち上がろうとして、転倒しそうになる

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    本人の膝の状態を確認せずにスタンディングリフトを利用し、膝を痛めそうになる

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    Case:7
    ベッドへの移乗時、車いすのフットサポートに足が接触し、ケガをしそうになる

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  • Case:325 歩行車から椅子に移ろうとした際に、歩行車が移動し転倒しそうになる

    Case:325
    歩行車から椅子に移ろうとした際に、歩行車が移動し転倒しそうになる

    歩行器
  • Case:420 腋下に入れたパッドの挿入が不十分で外れ、転倒しそうになった

    Case:420
    腋下に入れたパッドの挿入が不十分で外れ、転倒しそうになった

    移動用リフト(つり具の部分を除く)
  • Case:202 ついた手がすべってしまい、転落しそうになる

    Case:202
    ついた手がすべってしまい、転落しそうになる

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  • Case:5 フットサポートが急に倒れ、身動きがとれず、前方へ転倒しそうになる

    Case:5
    フットサポートが急に倒れ、身動きがとれず、前方へ転倒しそうになる

    車いす
  • Case:40 ベッドを上げ過ぎて、利用者の足が床から離れ、前方へ転落しそうになる

    Case:40
    ベッドを上げ過ぎて、利用者の足が床から離れ、前方へ転落しそうになる

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  • Case:432 就寝の介助で、端座位から臥位にする際、本人が柵につかまっていることに気づかず手首をひねりそうになる

    Case:432
    就寝の介助で、端座位から臥位にする際、本人が柵につかまっていることに気づかず手首をひねりそうになる

    特殊寝台付属品
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  • Case:354 ベッド高を下げる際に、車いすのフットプレートがベッドに挟まれそうになる

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  • Case:127 フット・レッグサポートを外した箇所に接触し、ケガをしそうになる

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    Case:82
    車いすごとつり上げてしまい、バランスを崩し転落しそうになる

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