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事例詳細

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福祉用具「事故・ヒヤリハット」情報の取り扱い

Case:9

ブレーキの効きが悪くなり、移乗時に転倒しそうになる

場面の説明

ブレーキの効きが悪くなっているため、ベッドからの移乗時に、車いすが後方へズレる

Case9:ブレーキの効きが悪くなり、移乗時に転倒しそうになる
利用シーン
主な利用場所
介護保険の種目
分類コード(CCTA95)
122106(後輪駆動式車いす)
介護テクノロジー

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解説

重傷事故が多く報告されている事例です。車いすが動いてしまう要因には、ブレーキの調整不足、タイヤの空気圧の低下、タイヤの磨耗などが考えられます。また、ベッドの柵(サイドレール)を手すり代わりに利用することも適切ではありません。ベッド用グリップの利用をお勧めします。

参考要因

人:ブレーキの効きが悪いことに気づかない
人:そもそもひとりでは安全に移乗できない人であった
管理:タイヤの空気圧や磨耗などの定期的な確認をしていなかった

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  • Case:203 寝返りさせたところ、顔がベッドの柵(サイドレール)にぶつかってしまいケガをしそうになる

    Case:203
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  • Case:82 車いすごとつり上げてしまい、バランスを崩し転落しそうになる

    Case:82
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  • Case:7 ベッドへの移乗時、車いすのフットサポートに足が接触し、ケガをしそうになる

    Case:7
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  • Case:182 ベッドからずり落ちた布団で足がすべりそうになる

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  • Case:430 足の位置を確認せずに移乗介助したところ、膝を無理にひねってしまった

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  • Case:129 座った勢いで車いすが横にぐらつき、転倒しそうになる

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  • Case:80 ハンガーが利用者の頭にあたり、ケガをしそうになる

    Case:80
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    移動用リフト(つり具の部分を除く)
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  • Case:89 ポータブルトイレを支えにベッドから立ち上がろうとして、転倒しそうになる

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  • Case:432 就寝の介助で、端座位から臥位にする際、本人が柵につかまっていることに気づかず手首をひねりそうになる

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  • Case:262 腋(わき)付近にしわができたままつり上げ、利用者が痛がる

    Case:262
    腋(わき)付近にしわができたままつり上げ、利用者が痛がる

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  • Case:209 勢いよく押してしまったため、頭をぶつけそうになる

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  • Case:201 キャスタのロックがかかっておらず、ベッドが移動して転倒しそうになる

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  • Case:88 ポータブルトイレを支えに床から立ち上がろうとして、転倒しそうになる

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  • Case:317 無理な介助で移乗中に車いすのブレーキレバーにお尻を強打し、ブレーキレバーが曲がってしまう

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