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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：9
ブレーキの効きが悪くなり、移乗時に転倒しそうになる
場面の説明
ブレーキの効きが悪くなっているため、ベッドからの移乗時に、車いすが後方へズレる
解説
重傷事故が多く報告されている事例です。車いすが動いてしまう要因には、ブレーキの調整不足、タイヤの空気圧の低下、タイヤの磨耗などが考えられます。また、ベッドの柵（サイドレール）を手すり代わりに利用することも適切ではありません。ベッド用グリップの利用をお勧めします。
参考要因
人：ブレーキの効きが悪いことに気づかない
人：そもそもひとりでは安全に移乗できない人であった
管理：タイヤの空気圧や磨耗などの定期的な確認をしていなかった
※Ａ４サイズで収まるＰＤＦファイルが作成されます。
関連する事例（利用シーン）69件
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Case:40
ベッドを上げ過ぎて、利用者の足が床から離れ、前方へ転落しそうになる
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Case:360
床走行リフトの支柱に足をぶつけて、ケガをしそうになる
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Case:10
利用者のつま先をベッドフレームにぶつけそうになる
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Case:304
ポータブルトイレからベッドに移ろうとした際に転倒し、アームサポートと背もたれの間の隙間に首を挟み、重大事故に遭いそうになる
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Case:350
移乗の際に、ベッド用グリップに近づきすぎ後方へ転倒しそうになる
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Case:295
スカートの裏地が滑りやすく、ベッドの端に腰かけた際に滑り落ちそうになる
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Case:5
フットサポートが急に倒れ、身動きがとれず、前方へ転倒しそうになる
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Case:137
移乗時にブレーキレバーがひっかかり、転倒しそうになる
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Case:208
シートを無理やり引き抜いたため、転落しそうになる
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Case:354
ベッド高を下げる際に、車いすのフットプレートがベッドに挟まれそうになる
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Case:352
車いすの移乗時に、フットプレートに足を引っ掛け、ケガをしそうになる
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Case:89
ポータブルトイレを支えにベッドから立ち上がろうとして、転倒しそうになる
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Case:145
ベッドが車いすの座面よりも高い状態で移乗し、転落しそうになる
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Case:325
歩行車から椅子に移ろうとした際に、歩行車が移動し転倒しそうになる
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Case:7
ベッドへの移乗時、車いすのフットサポートに足が接触し、ケガをしそうになる
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Case:52
スライディングボードからすべり落ち、ケガをしそうになる
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Case:39
マットレス止めがなく、移乗時にマットレスが大きくズレる
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Case:29
ベッド用グリップにパジャマがひっかかり、転倒しそうになる
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Case:394
単独で移乗しようとしていたところ、リフトが故障し止まってしまった
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Case:312
ポータブルトイレに移乗する際に、ベッド柵の中に足を入れ込んで転倒しそうになる
