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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：377
介護用ベッドの部品が破断し、寝床のフレームが落下した
場面の説明
レンタルで利用している介護ベッドの高さ調整の構造部分が破断し寝床フレームが突然落下、車いすに移乗しようとしていた利用者が転落してしまった。
解説
貸与利用の介護ベッドは、分解されて保管・運搬されることが一般的です。破断した接続部分は、保管や運搬の際に紐などで固定しぐらつきを抑える必要がありましたが、それを怠ったことで想定していなかった力が加わり、破断につながったと考えられます。貸与での利用が基本である介護保険制度では、事業者の点検整備や保管、運搬の不備が事故につながる可能性があることを教えてくれる事例です。
参考要因
人：回収時は点検整備に回すので雑に扱っても良いと思っていた
モノ：固定をしないことで大きな力が加わり、構造部分の劣化が進行していた
モノ：製品の取扱説明書に、保管運搬時の注意が記載されていなかった
管理：事業者のマニュアルに接続部分の点検や、保管運搬時の固定が記載されていなかった
※Ａ４サイズで収まるＰＤＦファイルが作成されます。
関連する事例（利用シーン）145件
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Case:321
ベッド柵を外してしまわぬよう紐でしばっていたが、ベッドのベースフレームとしばってしまい、高さ調整の際に柵が破損しそうになる
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Case:414
内側に架けられたエアマットのモーター部に足が接触していて火傷のような症状がでる
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Case:51
ベッド用グリップのストッパー（開閉レバー）に指を挟み、ケガをしそうになる
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Case:23
ベッドの柵（サイドレール）とベッドの柵（サイドレール）の間に首を挟み、重傷事故に遭いそうになる
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Case:208
シートを無理やり引き抜いたため、転落しそうになる
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Case:328
クッションの併用によりエアマットの機能が十分に活かせていない
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Case:31
マットレス上の手元スイッチが作動し、転落しそうになる
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Case:187
ベッドの背上げ時、酸素チューブが引っかかってしまい抜けそうになる
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Case:32
ベッドの柵（サイドレール）にかけた手元スイッチに誤って触れてしまい、ケガをしそうになる
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ベッドとポータブルトイレの間に入り込んでしまい、ケガをしそうになる
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Case:394
単独で移乗しようとしていたところ、リフトが故障し止まってしまった
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頭側の方に座って手元スイッチを操作してしまい、身体が横に倒れ、転落しそうになる
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Case:226
ベッドと床置き形手すりとの隙間に体が挟まり、ケガをしそうになる
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Case:60
歩行器から片方の手を離し、便蓋を開けようとした時、バランスを崩しケガをしそうになる
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Case:186
停電した時の対応がわからず、バランスを崩しそうになる
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Case:89
ポータブルトイレを支えにベッドから立ち上がろうとして、転倒しそうになる
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Case:43
ベッドを最大の高さにしたまま、介助者が目を離してしまい、利用者が落下しそうになる
