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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：377
介護用ベッドの部品が破断し、寝床のフレームが落下した
場面の説明
レンタルで利用している介護ベッドの高さ調整の構造部分が破断し寝床フレームが突然落下、車いすに移乗しようとしていた利用者が転落してしまった。
解説
貸与利用の介護ベッドは、分解されて保管・運搬されることが一般的です。破断した接続部分は、保管や運搬の際に紐などで固定しぐらつきを抑える必要がありましたが、それを怠ったことで想定していなかった力が加わり、破断につながったと考えられます。貸与での利用が基本である介護保険制度では、事業者の点検整備や保管、運搬の不備が事故につながる可能性があることを教えてくれる事例です。
参考要因
人：回収時は点検整備に回すので雑に扱っても良いと思っていた
モノ：固定をしないことで大きな力が加わり、構造部分の劣化が進行していた
モノ：製品の取扱説明書に、保管運搬時の注意が記載されていなかった
管理：事業者のマニュアルに接続部分の点検や、保管運搬時の固定が記載されていなかった
※Ａ４サイズで収まるＰＤＦファイルが作成されます。
関連する事例（利用シーン）145件
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Case:145
ベッドが車いすの座面よりも高い状態で移乗し、転落しそうになる
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Case:420
腋下に入れたパッドの挿入が不十分で外れ、転倒しそうになった
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Case:33
頭側の方に座って手元スイッチを操作してしまい、身体が横に倒れ、転落しそうになる
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Case:82
車いすごとつり上げてしまい、バランスを崩し転落しそうになる
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Case:60
歩行器から片方の手を離し、便蓋を開けようとした時、バランスを崩しケガをしそうになる
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Case:80
ハンガーが利用者の頭にあたり、ケガをしそうになる
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Case:43
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床置き形手すりとベッドの間に身体が挟まり、身動きがとれなくなる
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Case:46
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Case:239
床からの立ち上がりに歩行器を使い、バランスを崩して転倒しそうになる
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シートを無理やり引き抜いたため、転落しそうになる
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Case:358
離床を感知できず、自力移乗で転倒しそうになった
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Case:52
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Case:45
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Case:198
杖が倒れて挟まってしまい、頭側が下がらなくなってしまう
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