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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：377
介護用ベッドの部品が破断し、寝床のフレームが落下した
場面の説明
レンタルで利用している介護ベッドの高さ調整の構造部分が破断し寝床フレームが突然落下、車いすに移乗しようとしていた利用者が転落してしまった。
解説
貸与利用の介護ベッドは、分解されて保管・運搬されることが一般的です。破断した接続部分は、保管や運搬の際に紐などで固定しぐらつきを抑える必要がありましたが、それを怠ったことで想定していなかった力が加わり、破断につながったと考えられます。貸与での利用が基本である介護保険制度では、事業者の点検整備や保管、運搬の不備が事故につながる可能性があることを教えてくれる事例です。
参考要因
人：回収時は点検整備に回すので雑に扱っても良いと思っていた
モノ：固定をしないことで大きな力が加わり、構造部分の劣化が進行していた
モノ：製品の取扱説明書に、保管運搬時の注意が記載されていなかった
管理：事業者のマニュアルに接続部分の点検や、保管運搬時の固定が記載されていなかった
※Ａ４サイズで収まるＰＤＦファイルが作成されます。
関連する事例（利用シーン）151件
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Case:41
寝返りをして、ベッドから転落しそうになる
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Case:181
ベッドと壁の隙間に体が挟まってしまい、抜けなくなってしまう
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Case:192
敷布団と一緒に床へすべり落ちそうになる
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Case:215
ホースが折れ曲がっており、空気が流れなくなる
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Case:37
ベッドの柵（サイドレール）を差し込む穴に指を入れ、ケガをしそうになる
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Case:347
ポータブルトイレの蹴込みに脚をひっかけて起き上がり、下腿前面をけがしそうになる
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Case:394
単独で移乗しようとしていたところ、リフトが故障し止まってしまった
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Case:127
フット・レッグサポートを外した箇所に接触し、ケガをしそうになる
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Case:352
車いすの移乗時に、フットプレートに足を引っ掛け、ケガをしそうになる
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Case:197
寝返りをする際に手元スイッチを誤ってつかんでしまい、フックが切れて、バランスを崩しそうになる
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背膝連動の機能を使用して端座位をとろうとしたとき、バランスを崩し転倒しそうになる
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Case:430
足の位置を確認せずに移乗介助したところ、膝を無理にひねってしまった
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操作を誤りベッドの高さが上がってしまう
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Case:202
ついた手がすべってしまい、転落しそうになる
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Case:227
支柱に足をぶつけ、ケガをしそうになる
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Case:157
誤ってジョイスティックを触ってしまい、転倒しそうになる
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Case:25
ベッドの背上げをしていた際に、腕をベッドの柵（サイドレール）に挟み、ケガをしそうになる
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Case:401
介護ベッドのキャスターが誤った位置に取り付けられており、足をぶつけた
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Case:36
手元スイッチのコードが断線し、ベッドが操作不能となる
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Case:55
床置き形手すりとベッドの間に身体が挟まり、身動きがとれなくなる
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