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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：377
介護用ベッドの部品が破断し、寝床のフレームが落下した
場面の説明
レンタルで利用している介護ベッドの高さ調整の構造部分が破断し寝床フレームが突然落下、車いすに移乗しようとしていた利用者が転落してしまった。
解説
貸与利用の介護ベッドは、分解されて保管・運搬されることが一般的です。破断した接続部分は、保管や運搬の際に紐などで固定しぐらつきを抑える必要がありましたが、それを怠ったことで想定していなかった力が加わり、破断につながったと考えられます。貸与での利用が基本である介護保険制度では、事業者の点検整備や保管、運搬の不備が事故につながる可能性があることを教えてくれる事例です。
参考要因
人：回収時は点検整備に回すので雑に扱っても良いと思っていた
モノ：固定をしないことで大きな力が加わり、構造部分の劣化が進行していた
モノ：製品の取扱説明書に、保管運搬時の注意が記載されていなかった
管理：事業者のマニュアルに接続部分の点検や、保管運搬時の固定が記載されていなかった
※Ａ４サイズで収まるＰＤＦファイルが作成されます。
関連する事例（利用シーン）145件
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Case:40
ベッドを上げ過ぎて、利用者の足が床から離れ、前方へ転落しそうになる
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Case:51
ベッド用グリップのストッパー（開閉レバー）に指を挟み、ケガをしそうになる
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Case:46
ベッド用グリップにガタツキが生じ、利用者がバランスを崩し、転倒しそうになる
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Case:255
電源コードが抜けてしまい、徘徊に気づくのが遅れてしまう
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Case:50
ベッド用グリップをベッドに固定するねじがゆるんでおり、前方へ転倒しそうになる
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Case:137
移乗時にブレーキレバーがひっかかり、転倒しそうになる
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Case:151
肘掛けを跳ね上げたまま目を離してしまい、転落しそうになる
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Case:183
ベッドの柵（サイドレール）が抜けてしまい、転落しそうになる
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Case:215
ホースが折れ曲がっており、空気が流れなくなる
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Case:206
アームが開いており、転落しそうになる
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Case:205
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Case:263
座面が回転してバランスを崩し、転倒しそうになる
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Case:412
入床している利用者のセンサーが離床状態を示していたが、確認対応しなかった -
Case:261
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Case:30
マットレスの下（床板のつなぎめ）に指を入れ、ケガをしそうになる
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Case:179
操作を誤りベッドの高さが上がってしまう
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Case:157
誤ってジョイスティックを触ってしまい、転倒しそうになる
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Case:24
ベッドを下げたとき、利用者のかかとがフレームと床の間に挟まり、ケガをしそうになる
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Case:396
入浴用ストレッチャーの柵のストッパーを忘れ、利用者が転落しそうになる
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Case:105
つり具のストラップの掛け位置が左右で異なり、利用者のバランスが崩れる
