Welcome to association for technical aids' home page
事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：377
介護用ベッドの部品が破断し、寝床のフレームが落下した
場面の説明
レンタルで利用している介護ベッドの高さ調整の構造部分が破断し寝床フレームが突然落下、車いすに移乗しようとしていた利用者が転落してしまった。
解説
貸与利用の介護ベッドは、分解されて保管・運搬されることが一般的です。破断した接続部分は、保管や運搬の際に紐などで固定しぐらつきを抑える必要がありましたが、それを怠ったことで想定していなかった力が加わり、破断につながったと考えられます。貸与での利用が基本である介護保険制度では、事業者の点検整備や保管、運搬の不備が事故につながる可能性があることを教えてくれる事例です。
参考要因
人：回収時は点検整備に回すので雑に扱っても良いと思っていた
モノ：固定をしないことで大きな力が加わり、構造部分の劣化が進行していた
モノ：製品の取扱説明書に、保管運搬時の注意が記載されていなかった
管理：事業者のマニュアルに接続部分の点検や、保管運搬時の固定が記載されていなかった
※Ａ４サイズで収まるＰＤＦファイルが作成されます。
関連する事例（利用シーン）145件
-
Case:27
足側にズレた利用者の身体を、介助者が戻そうとして、ケガをしそうになる
-
Case:179
操作を誤りベッドの高さが上がってしまう
-
Case:393
リフトの利用で吊り具の装着方法を間違え、転落しそうになる
-
Case:51
ベッド用グリップのストッパー（開閉レバー）に指を挟み、ケガをしそうになる
-
Case:210
シートごと、ベッドから転落しそうになる
-
Case:203
寝返りさせたところ、顔がベッドの柵（サイドレール）にぶつかってしまいケガをしそうになる
-
Case:31
マットレス上の手元スイッチが作動し、転落しそうになる
-
Case:23
ベッドの柵（サイドレール）とベッドの柵（サイドレール）の間に首を挟み、重傷事故に遭いそうになる
-
Case:216
引っかけてホースが抜けてしまい、空気が流れなくなる
-
Case:354
ベッド高を下げる際に、車いすのフットプレートがベッドに挟まれそうになる
-
Case:189
上下逆さまに使用しており、思わぬ方向に動いて転落しそうになる
-
Case:45
背上げ時にベッド用テーブルが外れ、上のモノがズレ落ち、やけどを負いそうになる
-
Case:302
徘徊を感知しようとマットを敷いたが、そこをよけて部屋から出てしまう
-
Case:105
つり具のストラップの掛け位置が左右で異なり、利用者のバランスが崩れる
-
Case:211
エアマットの沈み込みからバランスを崩し、転落しそうになる
-
Case:327
かかとの褥瘡予防のクッションの不適切な使い方によって尖足（せんそく：足首が下向きに固まる）を助長しそうになる -
Case:39
マットレス止めがなく、移乗時にマットレスが大きくズレる
-
Case:127
フット・レッグサポートを外した箇所に接触し、ケガをしそうになる
-
Case:88
ポータブルトイレを支えに床から立ち上がろうとして、転倒しそうになる
-
Case:183
ベッドの柵（サイドレール）が抜けてしまい、転落しそうになる
