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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：151
肘掛けを跳ね上げたまま目を離してしまい、転落しそうになる
場面の説明
介助者が車いすの肘掛けを跳ね上げた状態で目を離してしまい、利用者の姿勢が崩れて転落しそうになった
解説
肘掛けを跳ね上げ、まさにこれから移乗しようというタイミングで目を離してしまったことなどに原因がありそうです。この状態で放置された利用者は、介助者がいなくとも移乗を始めてしまったのかもしれません。安全に動作ができない利用者が勝手に動いてしまって事故に至る場合がありますが、動くには何らかの動機があるという視点に立って、安全の確保を考えることが大切です。
参考要因
人：利用者が危険な状態で目を離していた
人：わずかな時間でも座位姿勢を保つことができなかった
管理：危険を予測する教育機会を作っていなかった
※Ａ４サイズで収まるＰＤＦファイルが作成されます。
関連する事例（利用シーン）69件
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Case:350
移乗の際に、ベッド用グリップに近づきすぎ後方へ転倒しそうになる
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Case:208
シートを無理やり引き抜いたため、転落しそうになる
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Case:364
起き上がり時にベッドと手すりの隙間に足が挟まる
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Case:5
フットサポートが急に倒れ、身動きがとれず、前方へ転倒しそうになる
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Case:29
ベッド用グリップにパジャマがひっかかり、転倒しそうになる
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Case:84
ストラップがはずれ、バランスを崩し転落しそうになる
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Case:325
歩行車から椅子に移ろうとした際に、歩行車が移動し転倒しそうになる
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Case:202
ついた手がすべってしまい、転落しそうになる
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Case:420
腋下に入れたパッドの挿入が不十分で外れ、転倒しそうになった
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Case:349
スリングシート使用時に、誤って両腕を外に出していたため、けがしそうになる
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Case:88
ポータブルトイレを支えに床から立ち上がろうとして、転倒しそうになる
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Case:52
スライディングボードからすべり落ち、ケガをしそうになる
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Case:358
離床を感知できず、自力移乗で転倒しそうになった
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Case:151
肘掛けを跳ね上げたまま目を離してしまい、転落しそうになる
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Case:201
キャスタのロックがかかっておらず、ベッドが移動して転倒しそうになる
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Case:304
ポータブルトイレからベッドに移ろうとした際に転倒し、アームサポートと背もたれの間の隙間に首を挟み、重大事故に遭いそうになる
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Case:360
床走行リフトの支柱に足をぶつけて、ケガをしそうになる
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Case:143
手押しハンドルに服が引っかかり、転倒しそうになる
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Case:83
リフトを使用中、利用者の身体が回転してしまう
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Case:203
寝返りさせたところ、顔がベッドの柵（サイドレール）にぶつかってしまいケガをしそうになる
