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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：151
肘掛けを跳ね上げたまま目を離してしまい、転落しそうになる
場面の説明
介助者が車いすの肘掛けを跳ね上げた状態で目を離してしまい、利用者の姿勢が崩れて転落しそうになった
解説
肘掛けを跳ね上げ、まさにこれから移乗しようというタイミングで目を離してしまったことなどに原因がありそうです。この状態で放置された利用者は、介助者がいなくとも移乗を始めてしまったのかもしれません。安全に動作ができない利用者が勝手に動いてしまって事故に至る場合がありますが、動くには何らかの動機があるという視点に立って、安全の確保を考えることが大切です。
参考要因
人：利用者が危険な状態で目を離していた
人：わずかな時間でも座位姿勢を保つことができなかった
管理：危険を予測する教育機会を作っていなかった
※Ａ４サイズで収まるＰＤＦファイルが作成されます。
関連する事例（利用シーン）69件
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Case:9
ブレーキの効きが悪くなり、移乗時に転倒しそうになる
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Case:145
ベッドが車いすの座面よりも高い状態で移乗し、転落しそうになる
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Case:317
無理な介助で移乗中に車いすのブレーキレバーにお尻を強打し、ブレーキレバーが曲がってしまう
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Case:352
車いすの移乗時に、フットプレートに足を引っ掛け、ケガをしそうになる
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Case:151
肘掛けを跳ね上げたまま目を離してしまい、転落しそうになる
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Case:80
ハンガーが利用者の頭にあたり、ケガをしそうになる
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Case:84
ストラップがはずれ、バランスを崩し転落しそうになる
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Case:325
歩行車から椅子に移ろうとした際に、歩行車が移動し転倒しそうになる
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Case:400
サイドレール受けの樹脂カバーが破損していることに気づかず足を怪我しそうになる
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Case:377
介護用ベッドの部品が破断し、寝床のフレームが落下した
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Case:203
寝返りさせたところ、顔がベッドの柵（サイドレール）にぶつかってしまいケガをしそうになる
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Case:60
歩行器から片方の手を離し、便蓋を開けようとした時、バランスを崩しケガをしそうになる
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Case:89
ポータブルトイレを支えにベッドから立ち上がろうとして、転倒しそうになる
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Case:304
ポータブルトイレからベッドに移ろうとした際に転倒し、アームサポートと背もたれの間の隙間に首を挟み、重大事故に遭いそうになる
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Case:295
スカートの裏地が滑りやすく、ベッドの端に腰かけた際に滑り落ちそうになる
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Case:210
シートごと、ベッドから転落しそうになる
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Case:358
離床を感知できず、自力移乗で転倒しそうになった
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Case:55
床置き形手すりとベッドの間に身体が挟まり、身動きがとれなくなる
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Case:52
スライディングボードからすべり落ち、ケガをしそうになる
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Case:40
ベッドを上げ過ぎて、利用者の足が床から離れ、前方へ転落しそうになる
