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事例詳細

厚生労働省老健局
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福祉用具「事故・ヒヤリハット」情報の取り扱い

Case:358

離床を感知できず、自力移乗で転倒しそうになった

場面の説明

センサーマットが定位置になかったため、離床を感知できず、介助レベルの利用者が自力で移乗し転倒しそうになる

Case358:離床を感知できず、自力移乗で転倒しそうになった
利用シーン
主な利用場所
介護保険の種目
分類コード(CCTA95)
215190(徘徊老人監視システム)
介護テクノロジー

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解説

コールボタンで介護職員を呼ぶことができないため、センサーマットで離床確認をしていました。誰かがセンサーマットを動かしたため、定位置になく、離床を感知できず、介助レベルの利用者が自力で移乗し転倒しそうになりました。定期的にセンサーマットの設置状況の確認が必要です。

参考要因

人:利用者がコールボタンで介護職員を呼べなかった
モノ:誰かがセンサーマットを移動し、戻し忘れていた
管理:センサーマットの設置状況の確認が必要

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