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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：394
単独で移乗しようとしていたところ、リフトが故障し止まってしまった
場面の説明
門型のリフトで介助なし単独での移乗をしていたところ突然動かなくなり宙吊り状態になってしまう
解説
多くの機器では故障なども想定し、「操作は必ず介助者が行う」と取扱説明書に記載されており、不適切な使用方法の結果のヒヤリハットと考えられます。一方でやむを得ず単独使用になる時には緊急時に連絡ができる機器を備えるなど、支援者が駆けつけられる体制についても考慮しましょう。
参考要因
人：バッテリーが劣化しても突然止まるようなことはないと考えていた
人：本人の自立した生活を考えると、問題のある使用とわかっていても止めることができなかった
モノ：バッテリーが劣化していた
環境：訪問介護の利用時間に制限があり、単独でリフト利用せざるを得なかった
管理：バッテリーの交換時期を管理していなかった
管理：緊急時に支援者を呼ぶ体制がなかった
※Ａ４サイズで収まるＰＤＦファイルが作成されます。
関連する事例（利用シーン）73件
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Case:5
フットサポートが急に倒れ、身動きがとれず、前方へ転倒しそうになる
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Case:433
車いすへ移乗する際に、本人の手を柵にぶつけそうになる
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Case:263
座面が回転してバランスを崩し、転倒しそうになる
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Case:422
脚部が突然外れて落下し、利用者の足先が挟まれた
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Case:28
ベッドとポータブルトイレの間に入り込んでしまい、ケガをしそうになる
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Case:80
ハンガーが利用者の頭にあたり、ケガをしそうになる
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Case:52
スライディングボードからすべり落ち、ケガをしそうになる
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Case:352
車いすの移乗時に、フットプレートに足を引っ掛け、ケガをしそうになる
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Case:210
シートごと、ベッドから転落しそうになる
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Case:325
歩行車から椅子に移ろうとした際に、歩行車が移動し転倒しそうになる
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Case:202
ついた手がすべってしまい、転落しそうになる
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Case:211
エアマットの沈み込みからバランスを崩し、転落しそうになる
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Case:106
つり具を抜こうとして、前方へ落ちそうになる
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Case:84
ストラップがはずれ、バランスを崩し転落しそうになる
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Case:297
転倒防止装置を解除したのち、戻すのを忘れて転倒しそうになる
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Case:396
入浴用ストレッチャーの柵のストッパーを忘れ、利用者が転落しそうになる
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Case:432
就寝の介助で、端座位から臥位にする際、本人が柵につかまっていることに気づかず手首をひねりそうになる
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Case:201
キャスタのロックがかかっておらず、ベッドが移動して転倒しそうになる
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Case:105
つり具のストラップの掛け位置が左右で異なり、利用者のバランスが崩れる
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Case:29
ベッド用グリップにパジャマがひっかかり、転倒しそうになる
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