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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：394
単独で移乗しようとしていたところ、リフトが故障し止まってしまった
場面の説明
門型のリフトで介助なし単独での移乗をしていたところ突然動かなくなり宙吊り状態になってしまう
解説
多くの機器では故障なども想定し、「操作は必ず介助者が行う」と取扱説明書に記載されており、不適切な使用方法の結果のヒヤリハットと考えられます。一方でやむを得ず単独使用になる時には緊急時に連絡ができる機器を備えるなど、支援者が駆けつけられる体制についても考慮しましょう。
参考要因
人：バッテリーが劣化しても突然止まるようなことはないと考えていた
人：本人の自立した生活を考えると、問題のある使用とわかっていても止めることができなかった
モノ：バッテリーが劣化していた
環境：訪問介護の利用時間に制限があり、単独でリフト利用せざるを得なかった
管理：バッテリーの交換時期を管理していなかった
管理：緊急時に支援者を呼ぶ体制がなかった
※Ａ４サイズで収まるＰＤＦファイルが作成されます。
関連する事例（利用シーン）69件
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Case:52
スライディングボードからすべり落ち、ケガをしそうになる
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Case:10
利用者のつま先をベッドフレームにぶつけそうになる
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Case:153
勢いよく座ったことで車体が傾き、ひっくり返りそうになる
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Case:208
シートを無理やり引き抜いたため、転落しそうになる
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Case:40
ベッドを上げ過ぎて、利用者の足が床から離れ、前方へ転落しそうになる
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Case:127
フット・レッグサポートを外した箇所に接触し、ケガをしそうになる
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Case:422
脚部が突然外れて落下し、利用者の足先が挟まれた
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Case:297
転倒防止装置を解除したのち、戻すのを忘れて転倒しそうになる
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Case:209
勢いよく押してしまったため、頭をぶつけそうになる
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Case:145
ベッドが車いすの座面よりも高い状態で移乗し、転落しそうになる
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Case:55
床置き形手すりとベッドの間に身体が挟まり、身動きがとれなくなる
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Case:129
座った勢いで車いすが横にぐらつき、転倒しそうになる
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Case:106
つり具を抜こうとして、前方へ落ちそうになる
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Case:354
ベッド高を下げる際に、車いすのフットプレートがベッドに挟まれそうになる
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Case:5
フットサポートが急に倒れ、身動きがとれず、前方へ転倒しそうになる
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Case:39
マットレス止めがなく、移乗時にマットレスが大きくズレる
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Case:7
ベッドへの移乗時、車いすのフットサポートに足が接触し、ケガをしそうになる
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Case:88
ポータブルトイレを支えに床から立ち上がろうとして、転倒しそうになる
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Case:352
車いすの移乗時に、フットプレートに足を引っ掛け、ケガをしそうになる
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Case:350
移乗の際に、ベッド用グリップに近づきすぎ後方へ転倒しそうになる
