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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：394
単独で移乗しようとしていたところ、リフトが故障し止まってしまった
場面の説明
門型のリフトで介助なし単独での移乗をしていたところ突然動かなくなり宙吊り状態になってしまう
解説
多くの機器では故障なども想定し、「操作は必ず介助者が行う」と取扱説明書に記載されており、不適切な使用方法の結果のヒヤリハットと考えられます。一方でやむを得ず単独使用になる時には緊急時に連絡ができる機器を備えるなど、支援者が駆けつけられる体制についても考慮しましょう。
参考要因
人：バッテリーが劣化しても突然止まるようなことはないと考えていた
人：本人の自立した生活を考えると、問題のある使用とわかっていても止めることができなかった
モノ：バッテリーが劣化していた
環境：訪問介護の利用時間に制限があり、単独でリフト利用せざるを得なかった
管理：バッテリーの交換時期を管理していなかった
管理：緊急時に支援者を呼ぶ体制がなかった
※Ａ４サイズで収まるＰＤＦファイルが作成されます。
関連する事例（利用シーン）69件
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Case:106
つり具を抜こうとして、前方へ落ちそうになる
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Case:29
ベッド用グリップにパジャマがひっかかり、転倒しそうになる
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Case:9
ブレーキの効きが悪くなり、移乗時に転倒しそうになる
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Case:47
ベッドの高さを下げたとき、脇にあったポータブルトイレを破損させる
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Case:28
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Case:396
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Case:60
歩行器から片方の手を離し、便蓋を開けようとした時、バランスを崩しケガをしそうになる
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Case:324
リフトのハンガーのフックにきちんと架けたはずのスリングシートベルトが外れ、転落しそうになる
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Case:297
転倒防止装置を解除したのち、戻すのを忘れて転倒しそうになる
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Case:377
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Case:304
ポータブルトイレからベッドに移ろうとした際に転倒し、アームサポートと背もたれの間の隙間に首を挟み、重大事故に遭いそうになる
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Case:105
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Case:393
リフトの利用で吊り具の装着方法を間違え、転落しそうになる
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Case:81
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Case:7
ベッドへの移乗時、車いすのフットサポートに足が接触し、ケガをしそうになる
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Case:342
便器固定型の手すりの脚部に車いすのキャスターがぶつかり、利用者が転落しそうになる
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Case:153
勢いよく座ったことで車体が傾き、ひっくり返りそうになる
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