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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：394
単独で移乗しようとしていたところ、リフトが故障し止まってしまった
場面の説明
門型のリフトで介助なし単独での移乗をしていたところ突然動かなくなり宙吊り状態になってしまう
解説
多くの機器では故障なども想定し、「操作は必ず介助者が行う」と取扱説明書に記載されており、不適切な使用方法の結果のヒヤリハットと考えられます。一方でやむを得ず単独使用になる時には緊急時に連絡ができる機器を備えるなど、支援者が駆けつけられる体制についても考慮しましょう。
参考要因
人：バッテリーが劣化しても突然止まるようなことはないと考えていた
人：本人の自立した生活を考えると、問題のある使用とわかっていても止めることができなかった
モノ：バッテリーが劣化していた
環境：訪問介護の利用時間に制限があり、単独でリフト利用せざるを得なかった
管理：バッテリーの交換時期を管理していなかった
管理：緊急時に支援者を呼ぶ体制がなかった
※Ａ４サイズで収まるＰＤＦファイルが作成されます。
関連する事例（利用シーン）69件
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Case:7
ベッドへの移乗時、車いすのフットサポートに足が接触し、ケガをしそうになる
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Case:342
便器固定型の手すりの脚部に車いすのキャスターがぶつかり、利用者が転落しそうになる
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Case:360
床走行リフトの支柱に足をぶつけて、ケガをしそうになる
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Case:211
エアマットの沈み込みからバランスを崩し、転落しそうになる
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Case:129
座った勢いで車いすが横にぐらつき、転倒しそうになる
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Case:325
歩行車から椅子に移ろうとした際に、歩行車が移動し転倒しそうになる
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Case:145
ベッドが車いすの座面よりも高い状態で移乗し、転落しそうになる
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Case:350
移乗の際に、ベッド用グリップに近づきすぎ後方へ転倒しそうになる
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Case:89
ポータブルトイレを支えにベッドから立ち上がろうとして、転倒しそうになる
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Case:9
ブレーキの効きが悪くなり、移乗時に転倒しそうになる
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Case:358
離床を感知できず、自力移乗で転倒しそうになった
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Case:105
つり具のストラップの掛け位置が左右で異なり、利用者のバランスが崩れる
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Case:422
脚部が突然外れて落下し、利用者の足先が挟まれた
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Case:400
サイドレール受けの樹脂カバーが破損していることに気づかず足を怪我しそうになる
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Case:401
介護ベッドのキャスターが誤った位置に取り付けられており、足をぶつけた
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Case:354
ベッド高を下げる際に、車いすのフットプレートがベッドに挟まれそうになる
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Case:202
ついた手がすべってしまい、転落しそうになる
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Case:317
無理な介助で移乗中に車いすのブレーキレバーにお尻を強打し、ブレーキレバーが曲がってしまう
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Case:377
介護用ベッドの部品が破断し、寝床のフレームが落下した
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Case:349
スリングシート使用時に、誤って両腕を外に出していたため、けがしそうになる
