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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：393
リフトの利用で吊り具の装着方法を間違え、転落しそうになる
場面の説明
移乗用リフトを使用して移乗を行おうとした際、脚分離シートの使い方を理解しておらず、誤った方法で吊り上げたため前方にバランスを崩し転落しそうになった
解説
導入前の試用貸出中に起きたヒヤリハットです。貸出前の説明では実演も行われ、吊り具の装着も説明され、写真入りの取扱説明書も渡されていましたが、家族介護者が使用する際に忘れて、誤った装着をしてしまったことが原因です。吊り具の装着は実演を見ただけでは覚えられないことも多く、実際に何回か体験し練習しておくことが大切です。
参考要因
人：事前の実演や説明をよく聞いていなかった
モノ：見やすい位置に使い方や注意点の表示がなかった
環境：出かける前で短い時間で移乗する必要があった
管理：実演説明はしたが、家族が安全に使える判断の基準が決められていなかった
※Ａ４サイズで収まるＰＤＦファイルが作成されます。
関連する事例（利用シーン）69件
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Case:350
移乗の際に、ベッド用グリップに近づきすぎ後方へ転倒しそうになる
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Case:325
歩行車から椅子に移ろうとした際に、歩行車が移動し転倒しそうになる
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Case:137
移乗時にブレーキレバーがひっかかり、転倒しそうになる
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Case:420
腋下に入れたパッドの挿入が不十分で外れ、転倒しそうになった
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Case:297
転倒防止装置を解除したのち、戻すのを忘れて転倒しそうになる
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Case:29
ベッド用グリップにパジャマがひっかかり、転倒しそうになる
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Case:84
ストラップがはずれ、バランスを崩し転落しそうになる
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Case:69
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Case:422
脚部が突然外れて落下し、利用者の足先が挟まれた
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Case:127
フット・レッグサポートを外した箇所に接触し、ケガをしそうになる
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Case:349
スリングシート使用時に、誤って両腕を外に出していたため、けがしそうになる
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Case:7
ベッドへの移乗時、車いすのフットサポートに足が接触し、ケガをしそうになる
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Case:151
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Case:377
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Case:143
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Case:114
ブレーキをかけずに立ち上がろうとしたため、後方に転倒しそうになる
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Case:60
歩行器から片方の手を離し、便蓋を開けようとした時、バランスを崩しケガをしそうになる
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Case:210
シートごと、ベッドから転落しそうになる
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Case:55
床置き形手すりとベッドの間に身体が挟まり、身動きがとれなくなる
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Case:312
ポータブルトイレに移乗する際に、ベッド柵の中に足を入れ込んで転倒しそうになる
