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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：422 NEW
脚部が突然外れて落下し、利用者の足先が挟まれた
場面の説明
車いすからベッドに移乗しようとしたところ、特殊寝台の脚部が外れベースフレームが落下、利用者の足先が挟まれた
解説
主に在宅で使用される特殊寝台では、脚部品の固定にプッシュリベットという繰り返し着脱できる樹脂部品が採用されている機種が多くあります。この事例はプッシュリベットの外れた状態で使用していたことが原因であり、その要因として組立時のミスや、繰り返し使用での劣化などから固定力が不十分になっていたことも考えられます。確実な組立作業はもちろんですが、劣化した際には消耗品という意識で交換することも考慮しましょう。
参考要因
人：プッシュリベットが外れることを想定していなかった
モノ：繰り返しの使用で変形すると固定力が落ちる構造であった
管理：組立に十分な時間が確保されていなかった
管理：組立後のチェック項目に部品の変形や劣化の項目がなかった
管理：プッシュリベットを消耗品として扱っていなかった
※Ａ４サイズで収まるＰＤＦファイルが作成されます。
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