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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：114
ブレーキをかけずに立ち上がろうとしたため、後方に転倒しそうになる
場面の説明
ベッドに移ろうと立ち上がったが、ブレーキをかけ忘れていたため、車いすが後方に移動し、転倒しそうになった
解説
かなりの頻度で発生しているヒヤリ・ハットで、骨折など大きなケガにつながるケースも多くあります。高齢者の中には、日ごろからブレーキをかけない移乗が常習化している人もいます。たとえ転ばなかったとしてもその行為自体が危険だとの認識をもって、ブレーキかけを習慣化するよう周囲の声かけも大切です。
参考要因
人：ブレーキをかけなくても大丈夫だと思っていた
人：ブレーキをかけ忘れていた
管理：メンテナンス不足でブレーキが固くなっていた
管理：メンテナンス不足でブレーキが緩くなっていた
※Ａ４サイズで収まるＰＤＦファイルが作成されます。
関連する事例（利用シーン）107件
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Case:50
ベッド用グリップをベッドに固定するねじがゆるんでおり、前方へ転倒しそうになる
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Case:153
勢いよく座ったことで車体が傾き、ひっくり返りそうになる
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Case:39
マットレス止めがなく、移乗時にマットレスが大きくズレる
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Case:71
前方のいすに座ろうとして、転倒しそうになる -
Case:47
ベッドの高さを下げたとき、脇にあったポータブルトイレを破損させる
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Case:352
車いすの移乗時に、フットプレートに足を引っ掛け、ケガをしそうになる
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Case:38
マットレス止めが利用者の腿（もも）にあたり、ケガをしそうになる
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Case:80
ハンガーが利用者の頭にあたり、ケガをしそうになる
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Case:132
片側のフットサポートに足をのせて立ち上がり、車いすが傾いて転倒しそうになる
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Case:401
介護ベッドのキャスターが誤った位置に取り付けられており、足をぶつけた
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Case:266
足がすべってひっくり返りそうになる
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Case:202
ついた手がすべってしまい、転落しそうになる
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Case:354
ベッド高を下げる際に、車いすのフットプレートがベッドに挟まれそうになる
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Case:349
スリングシート使用時に、誤って両腕を外に出していたため、けがしそうになる
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Case:358
離床を感知できず、自力移乗で転倒しそうになった
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Case:210
シートごと、ベッドから転落しそうになる
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Case:46
ベッド用グリップにガタツキが生じ、利用者がバランスを崩し、転倒しそうになる
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Case:157
誤ってジョイスティックを触ってしまい、転倒しそうになる
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Case:121
酸素ボンベの重みでひっくり返りそうになる
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Case:182
ベッドからずり落ちた布団で足がすべりそうになる
