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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：114
ブレーキをかけずに立ち上がろうとしたため、後方に転倒しそうになる
場面の説明
ベッドに移ろうと立ち上がったが、ブレーキをかけ忘れていたため、車いすが後方に移動し、転倒しそうになった
解説
かなりの頻度で発生しているヒヤリ・ハットで、骨折など大きなケガにつながるケースも多くあります。高齢者の中には、日ごろからブレーキをかけない移乗が常習化している人もいます。たとえ転ばなかったとしてもその行為自体が危険だとの認識をもって、ブレーキかけを習慣化するよう周囲の声かけも大切です。
参考要因
人：ブレーキをかけなくても大丈夫だと思っていた
人：ブレーキをかけ忘れていた
管理：メンテナンス不足でブレーキが固くなっていた
管理：メンテナンス不足でブレーキが緩くなっていた
※Ａ４サイズで収まるＰＤＦファイルが作成されます。
関連する事例（利用シーン）107件
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Case:60
歩行器から片方の手を離し、便蓋を開けようとした時、バランスを崩しケガをしそうになる
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Case:114
ブレーキをかけずに立ち上がろうとしたため、後方に転倒しそうになる
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Case:29
ベッド用グリップにパジャマがひっかかり、転倒しそうになる
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Case:261
利用者を降ろそうとしたところ、本体が倒れそうになる
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Case:304
ポータブルトイレからベッドに移ろうとした際に転倒し、アームサポートと背もたれの間の隙間に首を挟み、重大事故に遭いそうになる
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Case:350
移乗の際に、ベッド用グリップに近づきすぎ後方へ転倒しそうになる
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Case:422
脚部が突然外れて落下し、利用者の足先が挟まれた
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Case:55
床置き形手すりとベッドの間に身体が挟まり、身動きがとれなくなる
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Case:152
フットサポートに衣服が引っかかり、転倒しそうになる
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Case:297
転倒防止装置を解除したのち、戻すのを忘れて転倒しそうになる
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Case:279
座面の端に座ってしまい、バランスを崩して転倒しそうになる -
Case:71
前方のいすに座ろうとして、転倒しそうになる -
Case:42
背膝連動の機能を使用して端座位をとろうとしたとき、バランスを崩し転倒しそうになる
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Case:7
ベッドへの移乗時、車いすのフットサポートに足が接触し、ケガをしそうになる
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Case:278
座面に浅く座ったため、本体が後方動いて転倒しそうになる -
Case:360
床走行リフトの支柱に足をぶつけて、ケガをしそうになる
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Case:67
歩行車に座ろうとした時、転倒しそうになる
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Case:28
ベッドとポータブルトイレの間に入り込んでしまい、ケガをしそうになる
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Case:239
床からの立ち上がりに歩行器を使い、バランスを崩して転倒しそうになる
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Case:69
歩行車のフレームを手すり代わりに使用してしまい、転倒しそうになる
