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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：114
ブレーキをかけずに立ち上がろうとしたため、後方に転倒しそうになる
場面の説明
ベッドに移ろうと立ち上がったが、ブレーキをかけ忘れていたため、車いすが後方に移動し、転倒しそうになった
解説
かなりの頻度で発生しているヒヤリ・ハットで、骨折など大きなケガにつながるケースも多くあります。高齢者の中には、日ごろからブレーキをかけない移乗が常習化している人もいます。たとえ転ばなかったとしてもその行為自体が危険だとの認識をもって、ブレーキかけを習慣化するよう周囲の声かけも大切です。
参考要因
人：ブレーキをかけなくても大丈夫だと思っていた
人：ブレーキをかけ忘れていた
管理：メンテナンス不足でブレーキが固くなっていた
管理：メンテナンス不足でブレーキが緩くなっていた
※Ａ４サイズで収まるＰＤＦファイルが作成されます。
関連する事例（利用シーン）107件
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Case:57
トイレ用の手すりがズレて、転倒しそうになる
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Case:39
マットレス止めがなく、移乗時にマットレスが大きくズレる
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Case:279
座面の端に座ってしまい、バランスを崩して転倒しそうになる -
Case:364
起き上がり時にベッドと手すりの隙間に足が挟まる
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Case:28
ベッドとポータブルトイレの間に入り込んでしまい、ケガをしそうになる
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Case:249
ベッドフレームに引っかかっていたため支柱が折れ、転倒しそうになる
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Case:42
背膝連動の機能を使用して端座位をとろうとしたとき、バランスを崩し転倒しそうになる
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Case:297
転倒防止装置を解除したのち、戻すのを忘れて転倒しそうになる
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Case:127
フット・レッグサポートを外した箇所に接触し、ケガをしそうになる
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Case:48
ベッド用テーブルに寄りかかり、転倒しそうになる
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Case:294
歩行器がベッドや床に落ちた布団に引っかかり転倒しそうになる
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Case:393
リフトの利用で吊り具の装着方法を間違え、転落しそうになる
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Case:71
前方のいすに座ろうとして、転倒しそうになる -
Case:340
つかもうとした手すりが無く、バランスを崩して転倒しそうになる
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Case:114
ブレーキをかけずに立ち上がろうとしたため、後方に転倒しそうになる
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Case:43
ベッドを最大の高さにしたまま、介助者が目を離してしまい、利用者が落下しそうになる
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Case:50
ベッド用グリップをベッドに固定するねじがゆるんでおり、前方へ転倒しそうになる
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Case:29
ベッド用グリップにパジャマがひっかかり、転倒しそうになる
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Case:241
ブレーキを解除してから立ち上がろうとしたため、車体が動き後方に転倒しそうになる
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Case:44
ベッドの柵（サイドレール）に臀部をぶつけ、転倒しそうになる
