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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：114
ブレーキをかけずに立ち上がろうとしたため、後方に転倒しそうになる
場面の説明
ベッドに移ろうと立ち上がったが、ブレーキをかけ忘れていたため、車いすが後方に移動し、転倒しそうになった
解説
かなりの頻度で発生しているヒヤリ・ハットで、骨折など大きなケガにつながるケースも多くあります。高齢者の中には、日ごろからブレーキをかけない移乗が常習化している人もいます。たとえ転ばなかったとしてもその行為自体が危険だとの認識をもって、ブレーキかけを習慣化するよう周囲の声かけも大切です。
参考要因
人：ブレーキをかけなくても大丈夫だと思っていた
人：ブレーキをかけ忘れていた
管理：メンテナンス不足でブレーキが固くなっていた
管理：メンテナンス不足でブレーキが緩くなっていた
※Ａ４サイズで収まるＰＤＦファイルが作成されます。
関連する事例（利用シーン）107件
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Case:71
前方のいすに座ろうとして、転倒しそうになる -
Case:232
不安定な場所で腰掛けたことで本体ごと傾き、転倒しそうになる
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Case:241
ブレーキを解除してから立ち上がろうとしたため、車体が動き後方に転倒しそうになる
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Case:324
リフトのハンガーのフックにきちんと架けたはずのスリングシートベルトが外れ、転落しそうになる
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Case:201
キャスタのロックがかかっておらず、ベッドが移動して転倒しそうになる
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Case:127
フット・レッグサポートを外した箇所に接触し、ケガをしそうになる
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Case:10
利用者のつま先をベッドフレームにぶつけそうになる
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Case:295
スカートの裏地が滑りやすく、ベッドの端に腰かけた際に滑り落ちそうになる
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Case:121
酸素ボンベの重みでひっくり返りそうになる
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Case:69
歩行車のフレームを手すり代わりに使用してしまい、転倒しそうになる
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Case:29
ベッド用グリップにパジャマがひっかかり、転倒しそうになる
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Case:248
立ち上がった際に車体が前に進み、前方へ転倒しそうになる
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Case:266
足がすべってひっくり返りそうになる
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Case:225
ベースごと大きく傾き、ひっくり返りそうになる
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Case:422
脚部が突然外れて落下し、利用者の足先が挟まれた
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Case:360
床走行リフトの支柱に足をぶつけて、ケガをしそうになる
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Case:304
ポータブルトイレからベッドに移ろうとした際に転倒し、アームサポートと背もたれの間の隙間に首を挟み、重大事故に遭いそうになる
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Case:209
勢いよく押してしまったため、頭をぶつけそうになる
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Case:401
介護ベッドのキャスターが誤った位置に取り付けられており、足をぶつけた
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Case:82
車いすごとつり上げてしまい、バランスを崩し転落しそうになる
