福祉用具「事故・ヒヤリハット」情報｜テクノエイド協会

厚生労働省老健局
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ダウンロード	イメージ図	事例	介護保険の種目	分類コード	解説
		Case：284 NEW 振動や急加減速で姿勢が崩れ、転落しそうになる	－	121224（車いす固定装置）	フックの固定位置の誤り、スイッチの押し忘れなどにより、車両内で車いすが動いてしまう事例があります。固定不良は重大事故につながるため、固定操作…
		Case：290 NEW 上昇する際の車いすの向きを誤り、足先がサッシ枠に挟まれそうになる	移動用リフト（つり具の部分を除く）	183006（段差解消機）	テーブル面上での方向転換を想定した車いす用昇降機機種では一般的には上昇し上段床面に到達した後に方向を変える操作手順となります。このケースは誤…
		Case：423 NEW 足浴をしようと利用者の足を持ち上げた際に後方へ転倒しそうになる	入浴補助用具	093303（入浴用チェア）	一般的なバケツを使用し、足を高く持ち上げたことが直接の要因ですが、前後輪の距離が短い小型のシャワーキャリーの後方へ転倒しやすいという特性が影…
		Case：424 NEW ストレッチャーでの入浴介助で側臥位にする際、身体の重みを支えきれずに転落しそうになる	－	093312（入浴担架・おむつ交換台）	機械浴での入浴介助では、背中の洗浄や皮膚確認のために狭いストレッチャー上で側臥位を取ることがありますが、側臥位は不安定になりやすく転落防止柵…
		Case：425 NEW 下り坂で片側のブレーキ操作のみで停止しようとしてバランスを崩しそうになった	歩行器	120606（歩行車）	握力低下や麻痺などの影響により、片側ブレーキのみで減速していた事例です。平地では左右差を感じにくいものの、下り坂で片側のみを制動すると進行方…
		Case：426 NEW 不十分な固定で上り坂を発進しようとした際、車いすが後方に転倒し、頭をガラスにぶつけそうになる	－	121224（車いす固定装置）	福祉車両では、車いす固定操作でのスイッチの押し忘れによる固定不良が発生しており、警告機能のない車両では特に注意が必要です。声出し・指差しと同…
		Case：427 NEW ラップの芯で代用したブレーキ延長棒がテーブルに引っ掛り動けなくなる	車いす	122106（後輪駆動式車いす）	片麻痺の利用者が車いすを自走する際、麻痺側ブレーキを操作しやすくするためにラップの芯などでブレーキ棒を延長することがありますが、テーブルなど…
		Case：428 NEW 許容範囲を超える急坂を警告灯表示を無視して下り転倒した	車いす	122124（電動三輪車・電動四輪車）	山中の急坂で、電動車いすの許容傾斜を超える坂を下る際、警告表示に従わず、低速設定にもしなかったことで転倒した事例です。一般にハンドル型電動車…
		Case：429 NEW 駅のホームを走行中、操作を誤って転落しそうになる	車いす	122127（電動車いす）	駅のホームは雨水を排水するための傾斜や混雑により、操作ミスが起こりやすい環境です。安全な走行のためには、速度を低速に設定し線路側を避ける必要…
		Case：430 NEW 足の位置を確認せずに移乗介助したところ、膝を無理にひねってしまった	特殊寝台付属品	123003（スライディングボード・スライディングマット）	スライディングボードでのベッドから車いすへの移乗では、事前に足の位置と方向を整えることが必要です。準備せずに上半身だけを移すと膝をねじり怪我…
		Case：431 NEW 本人の膝の状態を確認せずにスタンディングリフトを利用し、膝を痛めそうになる	移動用リフト（つり具の部分を除く）	123606（台座式床走行リフト）	スタンディングリフトは一般に「お皿」と言われる膝蓋骨の下を固定し腋下などを持ち上げる構造で、移乗の際に膝の伸展を伴います。特に任意の位置でロ…
		Case：432 NEW 就寝の介助で、端座位から臥位にする際、本人が柵につかまっていることに気づかず手首をひねりそうになる	特殊寝台付属品	181227（ベッド用サイドレール，ベッド固定式起き上がり手すり）	本人は不安定な姿勢や動作から無意識に手すりを握ることがありますが、握っている状態に気づかずに臥位への介助を行うと手首をひねるなど怪我につなが…
		Case：433 NEW 車いすへ移乗する際に、本人の手を柵ににぶつけそうになる	特殊寝台付属品	181227（ベッド用サイドレール，ベッド固定式起き上がり手すり）	勢いをつけた移乗介助では遠心力によって腕が振られ、周囲にあるベッド柵などに接触しやすくなります。特に上肢麻痺がある場合は健側の手で押さえても…
		Case：434 NEW ベッド下のセンサーマットを無理にまたぎ越そうとして転倒しそうになる	認知症徘徊感知機器	215190（徘徊老人監視システム）	ベッド足元に置くマット型離床センサーは、利用者が離床を知られることを嫌がり、頭側・足側や反対側から降りようとする場合があり、無理な動作から転…
		Case：435 NEW 来客のある部屋でのコールが継続的に反応し未対応で放置していたため、別の部屋での離床を感知できなかった	－	215191（見守り機器）	離床センサーやナースコールは、感知解除をしないまま次の感知が起こると、新たな呼び出しに気づけない仕様の機器もあります。そのため、機器の特性を…

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