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事例詳細

厚生労働省老健局
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福祉用具ヒヤリハット情報の取り扱い

Case:427

ラップの芯で代用したブレーキ延長棒がテーブルに引っ掛り動けなくなる

場面の説明

車いすを自走する際に、ラップの芯で延長したブレーキ操作棒がテーブル角に干渉し、ブレーキがかかってしまったことに気づかず、無理に進もうとして転落しそうになる

Case427画像
利用シーン
主な利用場所
ダイニング・食堂ダイニング・食堂
介護保険の種目
車いす車いす
分類コード(CCTA95)
122106(後輪駆動式車いす)
介護テクノロジー
-

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解説

片麻痺の利用者が車いすを自走する際、麻痺側ブレーキを操作しやすくするためにラップの芯などでブレーキ棒を延長することがありますが、テーブルなどに干渉し意図せずブレーキがかかってしまうことがあります。転倒や転落のリスクが高まりますので、延長は基本的にメーカーの純正部品を使用し、ラップの芯等で工夫する際にもテーブルなどとの干渉を事前に確認しましょう。

参考要因

人:麻痺側に注意が払われていなかった
人:誰もがやっている工夫なので、危険を予測していなかった
人:延長したブレーキ棒がテーブルに干渉する可能性を意識できなかった
モノ:ラップの芯で工夫したブレーキ延長棒が長すぎた
環境:通路が狭く延長棒が周囲の家具と干渉しやすかった
管理:ブレーキ延長の方法や安全確認が現場まかせになっていた

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