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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：335
座面が前方に傾斜していたため、転落しそうになる
場面の説明
座位姿勢が前傾になり、転落の危険性のある重度者。介助者が少し目を離したすきに顔面から転落しそうになった。
普段よりもティルト角度が浅く、足がフットレストから落ちていた。
寝室
リビング・居間
ダイニング・食堂
廊下
解説
重度障害のため前傾姿勢になりやすく、ティルト角度が浅かったことやレッグサポートをしていなかったといった要因が重なって起こったアクシデントです。不随運動やせん妄状態で、身体を突然起こす人もいます。介護者が目を離す際の安全対策の徹底が必要です。
参考要因
人：座位が前傾姿勢になりやすかった
人：介護者によるティルト角度の設定が浅かった
人：介護者が目を離してしまった
モノ：レッグサポートが装着されてなかった
管理：事例から離れる際の安全対策が徹底されていなかった
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