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事例詳細

厚生労働省老健局
委託事業

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福祉用具「事故・ヒヤリハット」情報の取り扱い

Case:259

足を踏み外して転落しそうになる

場面の説明

足元をよく見ないまま、段差解消機のいすから降りたため、足を踏み外して転倒しそうになった

Case259:足を踏み外して転落しそうになる
利用シーン
主な利用場所
介護保険の種目
分類コード(CCTA95)
183006(段差解消機)
介護テクノロジー

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解説

玄関用のいす式昇降リフトは、上昇しながら上段の床に近づいていくように動きますが、厳密に、機構上床面の上に到達することはありません。そこで、安全に立ち座りができるよう床面に向けていすが回転するようになっていますが、事例ではこの回転が不十分であったようです。十分に回転すれば足は床の上につくのですが、回転が不十分であったので足が床から遠く、無理をして降りようとしてしまったのでしょう。「時間がかかる」「面倒くさい」と、基本の操作を怠ってしまうこともありますが、そんな気持ちの陰にこそ「ヒヤリ・ハット」は潜んでいるものです。

参考要因

人:足元をよく見ていなかった
モノ:いすの回転が不十分だった
モノ:昇降高さが十分でなかった
環境:昇降リフトの性能に対して上り框段差が大きすぎた

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  • Case:402 背もたれのカバーがズレ、ポケット部分が背中にあたっていた

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  • Case:164 高速ギアで発進したため、不意に車道へ飛び出しそうになる

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  • Case:123 かかととキャスタがぶつかり、ケガをしそうになる

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  • Case:389 車いすでエスカレーター利用中、転落しそうになる

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  • Case:169 スイッチを入れ間違えて後進し、壁にぶつかりそうになる

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  • Case:158 介助による段差乗り越え後、転倒防止バーが収納されたまま走行してしまい、小さな段差でひっくり返りそうになる

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  • Case:120 自力でスロープを上っているときに、後方へひっくり返りそうになる

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  • Case:162 載せていた歩行車がガードレールに接触し、バランスを崩して転倒しそうになる

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