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Information on accidents and near-misses of welfare equipment

事例詳細

厚生労働省老健局
委託事業

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福祉用具「事故・ヒヤリハット」情報の取り扱い

Case:259

足を踏み外して転落しそうになる

場面の説明

足元をよく見ないまま、段差解消機のいすから降りたため、足を踏み外して転倒しそうになった

Case259:足を踏み外して転落しそうになる
利用シーン
主な利用場所
介護保険の種目
分類コード(CCTA95)
183006(段差解消機)
介護テクノロジー

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解説

玄関用のいす式昇降リフトは、上昇しながら上段の床に近づいていくように動きますが、厳密に、機構上床面の上に到達することはありません。そこで、安全に立ち座りができるよう床面に向けていすが回転するようになっていますが、事例ではこの回転が不十分であったようです。十分に回転すれば足は床の上につくのですが、回転が不十分であったので足が床から遠く、無理をして降りようとしてしまったのでしょう。「時間がかかる」「面倒くさい」と、基本の操作を怠ってしまうこともありますが、そんな気持ちの陰にこそ「ヒヤリ・ハット」は潜んでいるものです。

参考要因

人:足元をよく見ていなかった
モノ:いすの回転が不十分だった
モノ:昇降高さが十分でなかった
環境:昇降リフトの性能に対して上り框段差が大きすぎた

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  • Case:408 ロックが不十分だった座面が突然折りたたまれ、転落しそうになる

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  • Case:66 馬蹄形の歩行車でわずかな段差を越えようとして、転倒しそうになる

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  • Case:161 勢いよく段差を下りたため、前方へ転落しそうになる

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  • Case:70 シルバーカーをエスカレータで使用して、転倒しそうになる

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  • Case:68 馬蹄形の歩行車の進行に利用者の足がついて行けず、前方へ転倒しそうになる

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  • Case:384 電動車いすが下り坂で止まらず、電柱にぶつかりそうになる

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  • Case:298 エレベーターのドアレールの隙間にキャスターがはまり込み転倒しそうになる

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  • Case:316 抑速ブレーキの左右調整が不一致で、直進性が損なわれる

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  • Case:116 運搬時に肘掛けが跳ね上がり、バランスを崩して転倒しそうになる

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  • Case:219 上下を間違えて設置したことにより、キャスタが引っかかってしまう

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  • Case:165 溝に気づかず走行し、脱輪しそうになる

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  • Case:221 裏表を間違えて設置していたため、スロープがガタつく

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  • Case:17 長年の使用でバッテリーが能力低下しており線路の段差で立ち往生した

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  • Case:336 急坂を登っているとき、前輪が浮いて後方に倒れそうになる

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  • Case:18 あぜ道を走行中に、バランスを崩しそうになる

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  • Case:133 導尿チューブがブレーキレバーに引っかかって外れそうになる

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  • Case:1 下に落ちたモノを拾おうとして、前方へ転落しそうになる

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  • Case:334 延長した駐車ブレーキに腕がぶつかり、車いすが動いてしまう

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  • Case:120 自力でスロープを上っているときに、後方へひっくり返りそうになる

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  • Case:79 妻の身長に合わせた低い手すりを無理に使い、バランスを崩し転倒しそうになる

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