福祉用具「事故・ヒヤリハット」情報

厚生労働省老健局
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事例	介護保険の種目	分類コード	解説
Case：241 ブレーキを解除してから立ち上がろうとしたため、車体が動き後方に転倒しそうになる	歩行器	120606（歩行車）	歩行車からの立ち上がりでは、多くの場合ハンドルの部分を手すり代わりに使ってしまいます。その手すりが不意に動いてしまうと転倒し大きなケガにつな…
Case：242 本体と壁の間に指を挟み、ケガをしそうになる	歩行器	120606（歩行車）	廊下の狭いところを通過しようとしたのでしょうか。狭くはなくとも歩行の進路が定まらず、壁に寄っていってしまったのかもしれません。壁がブロックな…
Case：243 片側のハンドルが急に下がり、転倒しそうになる	歩行器	120606（歩行車）	なぜハンドルの高さが変わってしまったのでしょうか。普段の使用で固定ねじがゆるみ、片方が下がってしまったのかもしれません。このようなことがない…
Case：244 座面に座って走行中、バランスを崩して転落しそうになる	歩行器	120606（歩行車）	基本的な使用方法の間違いが原因と考えられます。歩行車やシルバーカーに付属するいすは、利用者が歩行の合間に座って休憩をする目的で設計されていま…
Case：245 方向転換をしようとして、本体内で足がもつれ転倒しそうになる	歩行器	120606（歩行車）	そもそも下肢の機能が歩行車を安全に利用できるレベルであったのかどうかを検討する必要がある事例です。機能的には問題がなかったとしても、床面の状…
Case：246 ドアの開閉時にバランスを崩し、転倒しそうになる	歩行器	120606（歩行車）	手前側に引かなければならないドアでは、歩行車が邪魔になって遠くに手を伸ばすか、ドアノブを引きながら歩行車を後退させなければならない複雑な動作…
Case：247 ブレーキがかかった状態で歩きだそうとして、転倒しそうになる	歩行器	120606（歩行車）	ブレーキをかけ忘れる危険と同時に、外し忘れる危険もあるのだと気づかせてくれる事例です。ブレーキの形状には様々なタイプがありますが、移動しよう…
Case：248 立ち上がった際に車体が前に進み、前方へ転倒しそうになる	歩行器	120606（歩行車）	馬蹄形歩行車のような固定されていないものを補助として立ち上がること自体危険が伴います。立ち上がりにはベッド固定のベッド用グリップや床置き形手…
Case：249 ベッドフレームに引っかかっていたため支柱が折れ、転倒しそうになる	歩行補助杖	120318（四脚杖）	この事例のような介護用のベッドだけではなく、一般家具の木製ベッドでも、多点杖のベースの高さとベッド下部の隙間の関係によっては起こりうる事例で…
Case：250 ふらつきのためベースにつまづき、転倒しそうになる	歩行補助杖	120318（四脚杖）	多点杖はベースとなる面が広く歩行を安定させますが、一方で足に近く不安定な歩行では足が絡んだり、また杖を送るときに足にぶつけてしまったりという…
Case：251 暗くて足元がよく見えず、ベースでつまづきそうになった。	歩行補助杖	120318（四脚杖）	夜間トイレに行こうとして起きる転倒事故は高い頻度で発生しています。暗くてよく見えない上に、目覚めが浅く身体が動きにくい状態であるという理由も…
Case：252 杖の先ゴムが外れてしまい、バランスを崩しそうになる	歩行補助杖	120318（四脚杖）	通常、杖の先ゴムは石にぶつかった程度の力で外れることはないと考えられますので、劣化などが原因で外れかかっていたのを見落としてしまっていたのか…
Case：253 段差を越えようとしてバランスを崩し、転倒しそうになる	歩行補助杖	120318（四脚杖）	多点杖はベースが大きい分、段差ではより遠くまで杖を送る必要があります。特に下りる方向では遠くに杖を送る分、身体の前傾も大きくなりますので注意…
Case：254 NEW ナースコールとの接続を忘れ、徘徊に気づくのが遅れる	認知症徘徊感知機器	215190（徘徊老人監視システム）	介助の都合で機能を停止させることがありますので、その際に入れ忘れたのかもしれません。また、新しい入居者で入居当初より入れ忘れていたという報告…
Case：255 NEW 電源コードが抜けてしまい、徘徊に気づくのが遅れてしまう	認知症徘徊感知機器	215190（徘徊老人監視システム）	電源コードが床上に放置されると足にかかり転倒を誘発する要因にもなり危険です。また目立つ場所に配線があると認知症の本人が電源コードを抜いてしま…
Case：256 マットにつまずき、転倒しそうになる	認知症徘徊感知機器	215190（徘徊老人監視システム）	特にすり足の高齢者の場合、ほんのわずかな段差でも足を引っかけてしまうことがあります。特にマット形状のものは、端部が浮き上がっていることがあり…
Case：257 昇降中に子どもが下に潜り込み、挟み込みそうになる	移動用リフト（つり具の部分を除く）	183006（段差解消機）	子どものいる環境では、より安全性の高い製品を選定するなどの配慮が求められますが、安全は絶対ではありません。段差解消機に限らず、福祉用具には子…
Case：258 本体と上がりかまちの隙間に足が挟まり、ケガをしそうになる	移動用リフト（つり具の部分を除く）	183006（段差解消機）	挟み込み易い箇所でありながら、安全対策がほとんど施されていない部分です。足が外に出ない工夫のある段差解消機もありますが、ティルトリクライニン…
Case：259 足を踏み外して転落しそうになる	移動用リフト（つり具の部分を除く）	183006（段差解消機）	玄関用のいす式昇降リフトは、上昇しながら上段の床に近づいていくように動きますが、厳密に、機構上床面の上に到達することはありません。そこで、安…
Case：260 浴槽縁面と座面との間に高低差ができ、転落しそうになる	移動用リフト（つり具の部分を除く）	123618（据置型リフト）	入浴用リフトの利用ではあらかじめ浴槽縁と座面の高さが合うように設定しておくことが大切です。また、座面に腰を下ろし体の向きを変え座位を保ちなが…