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厚生労働省老健局委託事業
4月21日時点434件
※新しい事例は令和7年度に追加・見直しされたものです
434件の結果があります
Case:422
脚部が突然外れて落下し、利用者の足先が挟まれた
主に在宅で使用される特殊寝台では、脚部品の固定にプッシュリベットという繰り返し着脱できる樹脂部品が採用されている機種が多くあります。この事例…
Case:423 NEW
足浴をしようと利用者の足を持ち上げた際に後方へ転倒しそうになる
一般的なバケツを使用し、足を高く持ち上げたことが直接の要因ですが、前後輪の距離が短い小型のシャワーキャリーの後方へ転倒しやすいという特性が影…
Case:424 NEW
ストレッチャーでの入浴介助で側臥位にする際、身体の重みを支えきれずに転落しそうになる
機械浴での入浴介助では、背中の洗浄や皮膚確認のために狭いストレッチャー上で側臥位を取ることがありますが、側臥位は不安定になりやすく転落防止柵…
Case:425 NEW
下り坂で片側のブレーキ操作のみで停止しようとしてバランスを崩しそうになった
握力低下や麻痺などの影響により、片側ブレーキのみで減速していた事例です。平地では左右差を感じにくいものの、下り坂で片側のみを制動すると進行方…
Case:426 NEW
不十分な固定で上り坂を発進しようとした際、車いすが後方に転倒し、頭をガラスにぶつけそうになる
福祉車両では、車いす固定操作でのスイッチの押し忘れによる固定不良が発生しており、警告機能のない車両では特に注意が必要です。声出し・指差しと同…
Case:427 NEW
ラップの芯で代用したブレーキ延長棒がテーブルに引っ掛り動けなくなる
片麻痺の利用者が車いすを自走する際、麻痺側ブレーキを操作しやすくするためにラップの芯などでブレーキ棒を延長することがありますが、テーブルなど…
Case:428 NEW
許容範囲を超える急坂を警告灯表示を無視して下り転倒した
山中の急坂で、電動車いすの許容傾斜を超える坂を下る際、警告表示に従わず、低速設定にもしなかったことで転倒した事例です。一般にハンドル型電動車…
Case:429 NEW
駅のホームを走行中、操作を誤って転落しそうになる
駅のホームは雨水を排水するための傾斜や混雑により、操作ミスが起こりやすい環境です。安全な走行のためには、速度を低速に設定し線路側を避ける必要…
Case:430 NEW
足の位置を確認せずに移乗介助したところ、膝を無理にひねってしまった
スライディングボードでのベッドから車いすへの移乗では、事前に足の位置と方向を整えることが必要です。準備せずに上半身だけを移すと膝をねじり怪我…
Case:431 NEW
本人の膝の状態を確認せずにスタンディングリフトを利用し、膝を痛めそうになる
スタンディングリフトは一般に「お皿」と言われる膝蓋骨の下を固定し腋下などを持ち上げる構造で、移乗の際に膝の伸展を伴います。特に任意の位置でロ…
Case:432 NEW
就寝の介助で、端座位から臥位にする際、本人が柵につかまっていることに気づかず手首をひねりそうになる
本人は不安定な姿勢や動作から無意識に手すりを握ることがありますが、握っている状態に気づかずに臥位への介助を行うと手首をひねるなど怪我につなが…
Case:433 NEW
車いすへ移乗する際に、本人の手を柵ににぶつけそうになる
勢いをつけた移乗介助では遠心力によって腕が振られ、周囲にあるベッド柵などに接触しやすくなります。特に上肢麻痺がある場合は健側の手で押さえても…
Case:434 NEW
ベッド下のセンサーマットを無理にまたぎ越そうとして転倒しそうになる
ベッド足元に置くマット型離床センサーは、利用者が離床を知られることを嫌がり、頭側・足側や反対側から降りようとする場合があり、無理な動作から転…
Case:435 NEW
来客のある部屋でのコールが継続的に反応し未対応で放置していたため、別の部屋での離床を感知できなかった
離床センサーやナースコールは、感知解除をしないまま次の感知が起こると、新たな呼び出しに気づけない仕様の機器もあります。そのため、機器の特性を…
※A4サイズで収まるPDFファイルが作成されます。