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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：435
来客のある部屋でのコールが継続的に反応し未対応で放置していたため、別の部屋での離床を感知できなかった
場面の説明
来客のあった部屋のコールが継続的に反応していたが、誤検知と思い込んで対応しなかったので、ほかの部屋での転倒につながりかねない離床の感知が遅れてしまった
解説
離床センサーやナースコールは、感知解除をしないまま次の感知が起こると、新たな呼び出しに気づけない仕様の機器もあります。そのため、機器の特性を理解した設定や運用ルールの整備が必要です。また離床や転倒の検知では、来訪者の動きを誤検知することもありますが、来訪者の退室を把握できずに「誤検知」と思い込んで対応しなかった事例もあるため、来客時の対応方法を含め、機器特性を理解した運用が重要です。
参考要因
人：機器の特性を理解せず、必ずコールは来るものだと思い込んでいた
モノ：複数の感知を受け取る機能を持たない受信機だった
管理：来客のような誤検知が起こりやすい状況での対応方法が決められていなかった
※Ａ４サイズで収まるＰＤＦファイルが作成されます。
関連する事例（利用シーン）95件
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Case:207
膝がベッド用グリップのアームとマットレスの隙間に入り込み、抜けなくなってしまう
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Case:420
腋下に入れたパッドの挿入が不十分で外れ、転倒しそうになった
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Case:192
敷布団と一緒に床へすべり落ちそうになる
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Case:32
ベッドの柵（サイドレール）にかけた手元スイッチに誤って触れてしまい、ケガをしそうになる
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Case:328
クッションの併用によりエアマットの機能が十分に活かせていない
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Case:412
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冬場から利用していた防水タイプのマットレスにムレが生じる
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Case:422
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Case:204
落ちた手元スイッチを拾おうとして、ベッドの柵（サイドレール）から腕が抜けなくなったり転倒しそうになる
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マットレス上の手元スイッチが作動し、転落しそうになる
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ポータブルトイレの蹴込みに脚をひっかけて起き上がり、下腿前面をけがしそうになる
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手元スイッチのコードが断線し、ベッドが操作不能となる
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Case:434
ベッド下のセンサーマットを無理にまたぎ越そうとして転倒しそうになる
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Case:322
柵を外しておむつ交換中に目を離す、または交換後に柵を戻し忘れ、本人がベッドから落ちそうになる
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Case:50
ベッド用グリップをベッドに固定するねじがゆるんでおり、前方へ転倒しそうになる
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Case:203
寝返りさせたところ、顔がベッドの柵（サイドレール）にぶつかってしまいケガをしそうになる
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