Welcome to association for technical aids' home page
事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：435 NEW
来客のある部屋でのコールが継続的に反応し未対応で放置していたため、別の部屋での離床を感知できなかった
場面の説明
来客のあった部屋のコールが継続的に反応していたが、誤検知と思い込んで対応しなかったので、ほかの部屋での転倒につながりかねない離床の感知が遅れてしまった
解説
離床センサーやナースコールは、感知解除をしないまま次の感知が起こると、新たな呼び出しに気づけない仕様の機器もあります。そのため、機器の特性を理解した設定や運用ルールの整備が必要です。また離床や転倒の検知では、来訪者の動きを誤検知することもありますが、来訪者の退室を把握できずに「誤検知」と思い込んで対応しなかった事例もあるため、来客時の対応方法を含め、機器特性を理解した運用が重要です。
参考要因
人：機器の特性を理解せず、必ずコールは来るものだと思い込んでいた
モノ：複数の感知を受け取る機能を持たない受信機だった
管理：来客のような誤検知が起こりやすい状況での対応方法が決められていなかった
※Ａ４サイズで収まるＰＤＦファイルが作成されます。
関連する事例（利用シーン）95件
-
Case:26 NEW
ベッドの背を上げたところ、利用者の身体が足側に大きくズレる
-
Case:41 NEW
寝返りをして、ベッドから転落しそうになる
-
Case:400 NEW
サイドレール受けの樹脂カバーが破損していることに気づかず足を怪我しそうになる
-
Case:434 NEW
ベッド下のセンサーマットを無理にまたぎ越そうとして転倒しそうになる
-
Case:44 NEW
ベッドの柵（サイドレール）に臀部をぶつけ、転倒しそうになる
-
Case:422 NEW
脚部が突然外れて落下し、利用者の足先が挟まれた
-
Case:195 NEW
ベッド用グリップを握ったままの状態で背上げをしたため、手をひねりそうになる
-
Case:327 NEW
かかとの褥瘡予防のクッションの不適切な使い方によって尖足（せんそく：足首が下向きに固まる）を助長しそうになる -
Case:391 NEW
介護ベッドの背を上げる際に背板とベッド柵の間に腕が挟まりそうになる
-
Case:37 NEW
ベッドの柵（サイドレール）を差し込む穴に指を入れ、ケガをしそうになる
-
Case:179 NEW
操作を誤りベッドの高さが上がってしまう
-
Case:204 NEW
落ちた手元スイッチを拾おうとして、ベッドの柵（サイドレール）から腕が抜けなくなったり転倒しそうになる
-
Case:24 NEW
ベッドを下げたとき、利用者のかかとがフレームと床の間に挟まり、ケガをしそうになる
-
Case:215 NEW
ホースが折れ曲がっており、空気が流れなくなる
-
Case:189 NEW
上下逆さまに使用しており、思わぬ方向に動いて転落しそうになる
-
Case:25 NEW
ベッドの背上げをしていた際に、腕をベッドの柵（サイドレール）に挟み、ケガをしそうになる
-
Case:255 NEW
電源コードが抜けてしまい、徘徊に気づくのが遅れてしまう
-
Case:32 NEW
ベッドの柵（サイドレール）にかけた手元スイッチに誤って触れてしまい、ケガをしそうになる
-
Case:217 NEW
電源コードが抜けたことで、ポンプの設定が変わる
-
Case:201 NEW
キャスタのロックがかかっておらず、ベッドが移動して転倒しそうになる
Copyright 2000-2013 Association for Technical Aids, Inc. All rights reserved.
