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事例詳細

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福祉用具「事故・ヒヤリハット」情報の取り扱い

Case:426 NEW

不十分な固定で上り坂を発進しようとした際、車いすが後方に転倒し、頭をガラスにぶつけそうになる

場面の説明

一人介助での送迎で、ベルトのフックは架けたが固定のスイッチを入れ忘れて、固定が不十分な状態のまま発進、途中の坂道で車いすが後方に転倒してしまった

Case426:不十分な固定で上り坂を発進しようとした際、車いすが後方に転倒し、頭をガラスにぶつけそうになる
利用シーン
主な利用場所
介護保険の種目
分類コード(CCTA95)
121224(車いす固定装置)
介護テクノロジー

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解説

福祉車両では、車いす固定操作でのスイッチの押し忘れによる固定不良が発生しており、警告機能のない車両では特に注意が必要です。声出し・指差しと同時に車いすに力をかけて動かないことを確認しましょう。明確な手順を定めて安全確認を徹底することが必要です。運転席への注意表示も有効です。また、ヒューマンエラーを減らすために開発された、ワンタッチで固定が可能な簡易固定システムを導入することも有効です。

参考要因

人:送迎スケジュールが遅れており慌てていた
人:坂道での発進では車いすは後方に倒れやすくなるということを意識していなかった
モノ:警告機能の無い旧いタイプの車両だった
管理:車いす固定の手順がマニュアル化されていなかった

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