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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：284 NEW
振動や急加減速で姿勢が崩れ、転落しそうになる
場面の説明
福祉車両に搭乗中、振動や急加減速で車いすを固定している部品が外れ、車いすが揺れて転落しそうになった
解説
フックの固定位置の誤り、スイッチの押し忘れなどにより、車両内で車いすが動いてしまう事例があります。固定不良は重大事故につながるため、固定操作後の確認手順を標準化し、必ず目視とともに車いすを押すなどして動かないことを確認する必要があります。また、ワンタッチで固定が可能な簡易固定システムも開発されており、ヒューマンエラーを減らす対策として有効です。
参考要因
人：車いすを固定するベルトに緩みがあっても気にしなかった
モノ：固定方法が複雑で、しっかり固定されているかの確認も簡単ではなかった
環境：車内が暗く、固定の目視確認がしにくかった
管理：しっかり固定されたかどうかの確認ルールが徹底されていなかった
※Ａ４サイズで収まるＰＤＦファイルが作成されます。
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