Welcome to association for technical aids' home page
事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：293
傾斜地に駐車したため、車いすが後方に動き転落しそうになる
場面の説明
駐停車した場所がわずかに傾斜がついていたことに気づかず、リフトで下降中にブレーキをかけていなかった車いすが後方に動いて転落しそうになった
解説
事故は複数の要因が重なり合って起きてしまうものです。これは実際に死亡事故につながってしまったケースで、普段駐車しているスペースが使えずに傾斜地に停めたこと、車いすタイヤの空気圧が不十分でブレーキが十分に効かなくなっていたこと、介助者がよそ見をしていたことなどの要因が重なって重大な事故につながってしまいました。これらの要因の一つひとつをヒヤリ･ハットとして認識し、重大な事故を未然に防ぐことが重要です。
参考要因
人：傾斜のある場所に車を停めてしまった
人：傾斜があることに気づかなかった
人：車いすのブレーキをかけ忘れていた
モノ：傾斜地での使用を制限する機能や表示がなかった
※Ａ４サイズで収まるＰＤＦファイルが作成されます。
関連する事例（利用シーン）50件
-
Case:36
手元スイッチのコードが断線し、ベッドが操作不能となる
-
Case:189
上下逆さまに使用しており、思わぬ方向に動いて転落しそうになる
-
Case:417
運転席から操作した電動スライドドアに利用者の手を挟んでしまった -
Case:338
介助のために外していたサイドレールを、ベッドの下降操作により挟み込み、変形しそうになる
-
Case:31
マットレス上の手元スイッチが作動し、転落しそうになる
-
Case:291
ボールが挟まれていることに気づかず、テーブル面が傾いて転落しそうになる
-
Case:40
ベッドを上げ過ぎて、利用者の足が床から離れ、前方へ転落しそうになる
-
Case:354
ベッド高を下げる際に、車いすのフットプレートがベッドに挟まれそうになる
-
Case:293
傾斜地に駐車したため、車いすが後方に動き転落しそうになる -
Case:47
ベッドの高さを下げたとき、脇にあったポータブルトイレを破損させる
-
Case:260
浴槽縁面と座面との間に高低差ができ、転落しそうになる
-
Case:419
全長の長いリクライニング車いすで車両との間に足を挟みそうになった -
Case:284
振動や急加減速で姿勢が崩れ、転落しそうになる -
Case:32
ベッドの柵（サイドレール）にかけた手元スイッチに誤って触れてしまい、ケガをしそうになる
-
Case:25
ベッドの背上げをしていた際に、腕をベッドの柵（サイドレール）に挟み、ケガをしそうになる
-
Case:290
上昇した際、本体とサッシ枠に足が挟まり、ケガをしそうになる
-
Case:398
福祉車両の回転リフト式の助手席を下す際、腕が挟まり怪我をしそうになる -
Case:194
背ボトムと足側に設置していたベッド用グリップの間に首を挟まれ、ケガをしそうになる
-
Case:110
福祉車両の昇降リフトから、転落しそうになる -
Case:184
電話機と間違えて操作し続けたため、ベッドが最大高まであがってしまう
