福祉用具「事故・ヒヤリハット」情報

厚生労働省老健局
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事例	介護保険の種目	分類コード	解説
Case：402 背もたれのカバーがズレ、ポケット部分が背中にあたっていた	車いす	122106（後輪駆動式車いす）	背もたれカバーは一般的に面ファスナーで固定されており、劣化や管理状態で固定力が低下していたものと考えられます。モニタリングの際に利用者が座っ…
Case：403 対向する自転車を避けようと路肩の広い箇所に入ったらレールの隙間に脱輪した	車いす	122124（電動三輪車・電動四輪車）	踏切内の通路では線路部分が広くなっている場合があり、歩行者や自転車のすれ違いの際に退避場所として利用することもありますが、このような箇所では…
Case：404 集合住宅の階段付近でUターンをしようとして転落しそうになった	車いす	122124（電動三輪車・電動四輪車）	歩行の困難さや充電のため、集合住宅にある自宅の玄関先までハンドル型電動車いすで移動する必要があったのだと考えられます。階段付近などで切り返し…
Case：405 走行中車いすけん引装置が外れ、バランスを崩し転倒しそうになる	車いす付属品	122489（その他の車いす用品）	車いすけん引装置は、不整地や段差部の通過等の際に効果を発揮する用具で、非常時の避難器具としても活用されています。車いすとの接続固定部分には強…
Case：406 吊り上げ式リフトのベルトがねじれていることに気づかず操作した	移動用リフト（つり具の部分を除く）	123612（住宅用設置型リフト）	ベルト巻き上げ式の移乗用リフトでは、ベルトがねじれたまま巻き取られると機器内部で絡みつくなど故障の原因となります。ねじれたままの状態では巻き…
Case：407 歩行器を手すり代わりに立たせていたら、ブレーキがかかっておらず転びそうになった	歩行器	120606（歩行車）	入浴後で疲れがあったことも考えられます。立たせたまま髪のケアなどを行うなどのときも同様ですが、たとえブレーキを確認していても歩行器を手すり代…
Case：408 ロックが不十分だった座面が突然折りたたまれ、転落しそうになる	－	120690（シルバーカー）	本来は構造上、ロックが不完全な状態で保持されないような機構になっていると考えられますが、長年の使用による劣化や歪みなどが原因で、このような状…
Case：409 床置き型手すりの設置位置を家族が移動してしまい転倒しそうになった	手すり	123009（床置き式起き上がり用手すり）	床置き型の手すりは、床の状態や力をかける方向により安定せず転倒しやすくなります。またベッドと隙間をあけて設置したことにより挟まって抜けられな…
Case：410 階段昇降機の椅子への座り方が悪く、壁から突き出た梁に挟まれそうになる	－	183009（階段昇降機）	昇降機は原則としてメーカーの施工基準にのっとって取り付けられますが、家屋側の形状によっては様々な危険個所が考えられます。この例のような壁から…
Case：411 スロープに乗り込む段差が大きく勢いをつけたら脱輪してしまった	スロープ	183015（携帯用スロープ）	段差高さに対しスロープが短か過ぎ、段上でスロープの端部が床から浮いた状態で乗り込み口に段差が生じていたことが考えられます。適切な長さのスロー…
Case：412 入床している利用者のセンサーが離床状態を示していたが、確認対応しなかった	－	215191（見守り機器）	心拍や呼吸を読み取るセンサーでは、それらが読み取れない状態を離床と判断し表示するケースがあります。入床しているにもかかわらず離床と表示されて…
Case：413 福祉車両のスロープ上に前輪を乗せて目を離したら後方に転倒しそうになる	－	120903（ニーリングカー）	車いすの後方への転倒は様々な場面で起こっています。福祉車両の後方スロープは車種ごとに傾斜角度が異なり、傾斜の強いタイプでは後方への転倒リスク…
Case：414 NEW 内側に架けられたエアマットのモーター部に足が接触していて火傷のような症状がでる	床ずれ防止用具	033309（特殊な褥瘡予防装置）	エアマットのモーター部に限らず皮膚への部分的な接触は血流を阻害し、褥そうを発生させる危険要因となります。このケースではエアマットのモーター部…
Case：415 NEW シャワーのあと車いすに移乗する際にフットサポートが接触してしまう	入浴補助用具	093303（入浴用チェア） 122103（介助用車いす）	シャワーキャリーと車いすの入れ替えで利用者の脚にフットプレートを接触させてしまうケースの多くに、本人の立位が不安定で急いで入れ替えようとした…
Case：416 NEW 機械式浴槽が上昇した際に、反対側で洗身していた利用者の脚を挟んでしまった	－	093312（入浴担架・おむつ交換台） 093321（浴槽）	機械浴槽の左右にストレッチャーを接続して２名の利用者を同時に入浴介助する場合、各々の介助者が反対側の利用者の姿勢などに注意を払う必要があるこ…
Case：417 NEW 運転席から操作した電動スライドドアに利用者の手を挟んでしまった	－	120903（ニーリングカー）	福祉車両のみならず、スライドドアに手を挟む事故には注意が必要です。特に運転席から操作が可能な電動式の場合、運転者からは死角となる箇所に手など…
Case：418 NEW 傾斜地でリフトを操作したところ故障した	－	121218（自動車用車いすリフト）	福祉車両のリフトには油圧式や機械式など複数の種類がありますが、いずれの機構でも左右の負荷に差が大きいと故障の原因となります。また、このような…
Case：419 NEW 全長の長いリクライニング車いすで車両との間に足を挟みそうになった	－	121218（自動車用車いすリフト） 122190（姿勢変換機能付き車いす）	膝が曲がりにくい本人の身体状況、車いすの形状、リフトの大きさや昇降時の固定装置の有無などさまざまな条件が関係しますが、結果として重大な事故に…
Case：420 NEW 腋下に入れたパッドの挿入が不十分で外れ、転倒しそうになった	移動用リフト（つり具の部分を除く）	123606（台座式床走行リフト）	腋下にパッドを挿入する構造のスタンディングリフトでは、腋下パッドを十分に挿入し、同時に胸パッドに身体を密着させた状態で体重を腋下と胸に分散さ…
Case：421 NEW リモコンが壊れリフトが動かなくなった	移動用リフト（つり具の部分を除く）	123615（機器用設置型リフト）	有線リモコンの断線は、使用頻度の高い施設介護の現場では比較的発生しやすい故障です。コードを無理に引っ張らないなど丁寧な取扱いも大切ですが、突…