福祉用具「事故・ヒヤリハット」情報

厚生労働省老健局
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事例	介護保険の種目	分類コード	解説
Case：281 裏表を間違えて、マットごとすべりそうになる	－	093306（滑り止め用品）	入浴を安全に行うためのすべり止めマットで、吸盤ではないタイプでは、裏と表の違いが分かりづらいものがあります。間違えて反対に置いてしまうと、滑…
Case：282 ぬめりが生じていたことから、すべって転倒しそうになる	－	093306（滑り止め用品）	この事例のすべり止めマットは吸着式であったと報告されていますが、たとえ吸着式であっても、長期間貼りつけたままにしておいたり、ぬめりや入浴剤な…
Case：283 ステップが足と接触し、ケガをしそうになる	－	120903（ニーリングカー）	車に乗り込むためのステップはドアの開閉に連動するものが一般的ですが、この事例の福祉車両は、サイドブレーキと連動してステップが出てくる構造であ…
Case：284 振動や急加減速で姿勢が崩れ、転落しそうになる	－	120903（ニーリングカー）	車いす固定が不完全であったことやフックの固定箇所が適切な場所ではなかったことが考えられます。また利用者の姿勢が車いすの中で崩れ、転落しそうに…
Case：285 振動でヘッドサポートの調整ねじがゆるみ、首が倒れそうになる	車いす	122190（姿勢変換機能付き車いす）	頻繁に調整をするので、普段からあまりねじをきつくは締めていなかったようです。報告された事例は、初めての介護タクシーでの移動中で、この経験をし…
Case：286 段差を乗り越えようとアクセルレバーを強く押し込んだため、急発進してしまう	車いす	122124（電動三輪車・電動四輪車）	ハンドル形電動車いすのカタログなどには、乗り越えられる段差の高さが記載されていますが、その操作となると簡単ではありません。助走をつけると大き…
Case：287 雨のため介助者の足がすべり、転倒しそうになる	スロープ	183015（携帯用スロープ）	可搬形スロープの走行面にはすべり止めが施されていますが、雨天時などでぬれている時には十分な効果を発揮できません。また、スロープの長さが短く傾…
Case：288 傘を持ちながら下りようとして、脱輪しそうになる	スロープ	183015（携帯用スロープ）	スロープの走行面がぬれていてすべり易くなっている要因もありますが、この事例で重視する点は、車いすのブレーキを左右均等にかけなかったことだと思…
Case：289 転倒した際、手すりの隙間に頭を挟んでしまう	手すり	123009（床置き式起き上がり用手すり）	実際に死亡事故が起こってしまった事例です。手すりは転倒を防いだり、立ち上がりを補助する目的で使用するものですが、配置が不適切であったり、本来…
Case：290 上昇した際、本体とサッシ枠に足が挟まり、ケガをしそうになる	移動用リフト（つり具の部分を除く）	183006（段差解消機）	座面のティルト機構を備えた車いすは、フットサポートが標準型の車いすよりも高く位置しているため、段差解消機の脱輪止めが機能しない場合があります…
Case：291 ボールが挟まれていることに気づかず、テーブル面が傾いて転落しそうになる	移動用リフト（つり具の部分を除く）	183006（段差解消機）	介護保険でレンタルされる機種は、基本的には床面に固定されてはいないので、テーブル下に障害物があるとそれに乗り上げ、バランスを崩す恐れがありま…
Case：292 入浴中にバッテリーが切れて、浴槽から出られなくなる	移動用リフト（つり具の部分を除く）	123618（据置型リフト）	バッテリーで駆動する福祉用具は多くありますが、入浴用のリフトは、バッテリーの残量が少なくなると上昇する動作の時に動かなくなる可能性が高く、ま…
Case：293 傾斜地に駐車したため、車いすが後方に動き転落しそうになる	－	121218（自動車用車いすリフト）	事故は複数の要因が重なり合って起きてしまうものです。これは実際に死亡事故につながってしまったケースで、普段駐車しているスペースが使えずに傾斜…
Case：294 歩行器がベッドや床に落ちた布団に引っかかり転倒しそうになる	歩行器	120606（歩行車）	夜間の暗い中での移動において、障害物を予想・認識できなかったことなどが原因です。動線が確認できる明るさになるよう工夫することや、日頃から動線…
Case：295 スカートの裏地が滑りやすく、ベッドの端に腰かけた際に滑り落ちそうになる	特殊寝台	181209（電動ギャッチベッド）	普段は問題なくできている動作でも、洋服一つ変わるだけで危険となることがあります。おしゃれは大切なことですが、裏地が滑る以外にもスカートの裾が…
Case：296 歩行を始めようとした瞬間に転倒しそうになる	－	120690（シルバーカー）	寝ていて起きた直後は、膝に力が入りにくかったり、痛みが生じやすかったり、立位バランスがうまくとれなかったりすることがあります。フラフラしやす…
Case：297 転倒防止装置を解除したのち、戻すのを忘れて転倒しそうになる	車いす	122106（後輪駆動式車いす）	転倒防止装置を元に戻すことを忘れてしまったことなどが原因です。忘れないように工夫することが基本ですが、「忘れる」ことは人にとって無くすことの…
Case：298 エレベーターのドアレールの隙間にキャスターがはまり込み転倒しそうになる	車いす	122106（後輪駆動式車いす）	車いす等での一人での移動を許可する場合は、単に基本操作の可否だけで判断するのではなく、段差や溝など住環境の危険も理解して安全に移動できる操作…
Case：299 キャスターを持ち上げて段差をあがろうとしたら、車いすが横にずれ転倒しそうになる	車いす	122103（介助用車いす）	大車輪が段差の角（段鼻）に当たっていないまま持ち上げる誤った方法で段差昇降を行うと、車いすの動きが不安定になります。特に段上に傾斜がある場合…
Case：300 車いすのアームサポートを下ろしたまま介助者が目を離したら、本人が落ちそうになる	車いす	122190（姿勢変換機能付き車いす）	アームサポートを下げたり、跳ね上げができる車いすは、移乗の場面ではとても便利ではありますが、その際の転倒・転落には細心の注意が必要です。機能…