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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：293
傾斜地に駐車したため、車いすが後方に動き転落しそうになる
場面の説明
駐停車した場所がわずかに傾斜がついていたことに気づかず、リフトで下降中にブレーキをかけていなかった車いすが後方に動いて転落しそうになった
車内
その他
解説
事故は複数の要因が重なり合って起きてしまうものです。これは実際に死亡事故につながってしまったケースで、普段駐車しているスペースが使えずに傾斜地に停めたこと、車いすタイヤの空気圧が不十分でブレーキが十分に効かなくなっていたこと、介助者がよそ見をしていたことなどの要因が重なって重大な事故につながってしまいました。これらの要因の一つひとつをヒヤリ･ハットとして認識し、重大な事故を未然に防ぐことが重要です。
参考要因
人：傾斜のある場所に車を停めてしまった
人：傾斜があることに気づかなかった
人：車いすのブレーキをかけ忘れていた
モノ：傾斜地での使用を制限する機能や表示がなかった
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