福祉用具「事故・ヒヤリハット」情報

厚生労働省老健局
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事例	介護保険の種目	分類コード	解説
Case：301 側壁に車いすのキャスターが接触し、操作に手間取っていたら突然スロープが段から外れ、落下してしまう	スロープ	183015（携帯用スロープ）	「無理に引っ張る」などの力ずくの介助は、しばしば事故の原因になっています。このケースでもキャスターが接触した後に、落ち着いて再度少し前進させ…
Case：302 徘徊を感知しようとマットを敷いたが、そこをよけて部屋から出てしまう	認知症徘徊感知機器	215190（徘徊老人監視システム）	認知症があるとはいえ、普段とは様子の違うマットの存在を不審に思ったのかもしれません。徘徊感知器のセンサーには、マット状のもののほかにも複数の…
Case：303 送迎車に乗車中、急ブレーキ。車いすは固定されていたが、人の体は前方に投げ出されそうになる	－	121209（シートベルト）	車両に乗車中のシートベルトは、一般の座席でも車いすでも同様に必要な安全装置です。車いすにも座位保持用の安全ベルトが装着されている場合がありま…
Case：304 ポータブルトイレからベッドに移ろうとした際に転倒し、アームサポートと背もたれの間の隙間に首を挟み、重大事故に遭いそうになる	腰掛便座	091203（ポータブルトイレ）	転倒の状況は不明ですが、なんらかの拍子で首が挟まってしまったものと考えられます。隙間に関連する事故の報告は多く、ポータブルトイレに限らず、普…
Case：305 勢いをつけてスロープを上った際、最上部で本人が車いすから落ちそうになる	スロープ	183015（携帯用スロープ）	勢いをつけてスロープを上ると、最上端部での減速と可搬型スロープの厚み分の段差によって、本人が前方に振り出される力が大きくかかります。適切な速…
Case：306 バックで段差スロープに対して斜めに段差を下ろうとした際に、バランスを崩し転倒しそうになる	スロープ	183018（固定用スロープ）	車いすはバックで移動しているときに急減速すると、後方に転倒しやすいという特性があります。この事例では、スロープ上ですので大車輪が下りたところ…
Case：307 段差スロープを強引にバックで上がろうとしたところ、横方向に転倒しそうになる	スロープ	183018（固定用スロープ）	「勢いをつけて」「強引に」といった動作で事故が起こることが多くあります。特にスロープでは、介護者や本人の体力の限界ギリギリを前提とした環境設…
Case：308 浴槽縁に腰掛けていたら、バランスを崩し滑り落ちそうになる	入浴補助用具	093303（入浴用チェア）	本来座る形状ではない浴槽縁に腰掛けていたことなどが原因と考えられますが、それにつながる遠因として、用具の選定が不適切であった可能性があります…
Case：309 片脚タイプのベッド用テーブルを使用中に背上げをしたら、本人が挟まれそうになる	特殊寝台付属品	180315（ベッド用テーブル）	リモコン操作の最中は、本人の身体や用具の挙動から目を離すことは厳禁です。本人は危険を予知できない、または危険を知らせることができない場合もあ…
Case：310 福祉車両に乗り込もうと後方のスロープを上がっていた時に本人の頭をぶつけそうになる	－	120903（ニーリングカー）	介護場面で頭をぶつけそうになるという場所はあまりなく、どうしても頭には注意が向かないこともあるでしょう。車両の大きさや本人の背の高さに関連す…
Case：311 キャスタにゴミが絡まり、転倒しそうになる	歩行器	120606（歩行車）	人の長い髪や動物の毛、糸くず、ホコリなどが散乱している自宅等においては、長期間の歩行器の使用で、キャスタ軸の部分に髪の毛やほこり等が絡まって…
Case：312 ポータブルトイレに移乗する際に、ベッド柵の中に足を入れ込んで転倒しそうになる	特殊寝台付属品	181227（ベッド用サイドレール、ベッド固定式起き上がり手すり）	夜間の暗い中でのポータブルトイレへの移乗において、ベッド柵に引っかからないように足を下ろせなかったことによって生じます。ベッド柵の幅は以…
Case：313 子供がティッピングレバーの上に立ち体重をかけたので、車いすが後方に転倒しそうになる	車いす	122190（姿勢変換機能付き車いす）	子供が日頃の利用者の車いすや介助に興味を持ち、お手伝いのつもりや、遊びでティッピングレバーに飛び乗ったことで起こります。必要に応じて子供…
Case：314 ブレーキ操作のワイヤーが切れ、ブレーキが掛けられなくなる	歩行器	120606（歩行車）	歩行器のブレーキは、長期間の使用や負担のかかる使用にて劣化が早くなります。特にブレーキを握りしめたままでの歩行は、ブレーキワイヤだけでな…
Case：315 座面高さ調整時に、フレームの隙間に指を挟みそうになる	歩行器	120606（歩行車）	歩行器の座面を調整する際の指の持って行き方が悪く、挟みそうになった事例です。歩行器の構造や機構によるところが多く、説明書通りの調整方法で…
Case：316 抑速ブレーキの左右調整が不一致で、直進性が損なわれる	歩行器	120606（歩行車）	抑速ブレーキ付の歩行器は、歩行が加速するパーキンソン症候群等の人に多く利用されますが、その抑速機構の調整ミスが原因です。調整後は必ず直進…
Case：317 無理な介助で移乗中に車いすのブレーキレバーにお尻を強打し、ブレーキレバーが曲がってしまう	車いす	122106（後輪駆動式車いす）	延長ブレーキを使っている場合に起こりやすいトラブルです。車いす・ベッド間の移乗介助の方法やその際の車いすの準備に関して、再検討が必要です…
Case：318 介護者がコンセントを抜いてしまって、空気が抜けてしまう	床ずれ防止用具	033309（特殊な褥瘡予防装置）	コンセントが一口しかなく、介護者がついついシェーバーを優先してしまったことがエアマットの空気不足の原因です。福祉用具の使用と日常のケアが…
Case：319 ベッドの上に立ち上がり、窓から転落しそうになる	特殊寝台	181209（電動ギャッチベッド）	認知機能の低下や一時的な不穏症状などがあり、外出したい欲求の強い人におこる現象です。ベッドの高さが窓枠と近くなると、ベッドを踏み台にして…
Case：320 リクライニング車いすにバスタオルを敷いて座っていたところ、ずり落ちそうになる	車いす	122190（姿勢変換機能付き車いす）	重度の全身性機能障害の人の車いす座位の時に、移乗時に使用したバスタオルを敷きっぱなしにすることはよくありますが、一度リクライニングを倒した状…