福祉用具「事故・ヒヤリハット」情報

厚生労働省老健局
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事例	介護保険の種目	分類コード	解説
Case：5 フットサポートが急に倒れ、身動きがとれず、前方へ転倒しそうになる	車いす	122106（後輪駆動式車いす）	大きなケガにつながるとても危険な事例です。通常フットサポートを跳ね上げた時は、ある程度の固さで保持されており、容易に倒れるものではありません…
Case：7 ベッドへの移乗時、車いすのフットサポートに足が接触し、ケガをしそうになる	車いす	122103（介助用車いす）	慌てて車いすを引き抜こうとするときに起こりやすい事例です。このような移乗方法のときは、利用者の足とフットサポートが接触していることが多くあり…
Case：9 ブレーキの効きが悪くなり、移乗時に転倒しそうになる	車いす	122106（後輪駆動式車いす）	重傷事故が多く報告されている事例です。車いすが動いてしまう要因には、ブレーキの調整不足、タイヤの空気圧の低下、タイヤの磨耗などが考えられます…
Case：10 利用者のつま先をベッドフレームにぶつけそうになる	特殊寝台	181209（電動ギャッチベッド）	特に姿勢が崩れていると足の先端は介助者が思うよりもずっと先に出ていることがあります。足先は介助者からは死角になり見えづらいので、特に狭い場所…
Case：24 ベッドを下げたとき、利用者のかかとがフレームと床の間に挟まり、ケガをしそうになる	特殊寝台	181209（電動ギャッチベッド）	ベッドの機種により挟み込みやすさにも差がありますが、どの機種にも起こりうる事例です。端座位になってからベッドの高さを下げる操作は極力避け、や…
Case：25 ベッドの背上げをしていた際に、腕をベッドの柵（サイドレール）に挟み、ケガをしそうになる	特殊寝台付属品	181227（ベッド用サイドレール、ベッド固定式起き上がり手すり）	多くの事故が報告されている事例です。ベッドの柵（サイドレール）に限らず、ベッド用グリップでも起こります。介助者が操作する場合は、腕や足の位置…
Case：26 ベッドの背を上げたところ、利用者の身体が足側に大きくズレる	特殊寝台	181209（電動ギャッチベッド）	ベッドは簡単なスイッチ操作で背もたれの上下が可能ですが、背もたれだけの操作では身体が足方向に大きくズレます。この姿勢では腹部や胸が苦しくなり…
Case：28 ベッドとポータブルトイレの間に入り込んでしまい、ケガをしそうになる	腰掛便座	091203（ポータブルトイレ）	ひとりで移乗できない人が、介助者を呼ばずに移乗したため、このような状態になってしまうことがあり、ポータブルトイレをベッドサイドに置くこと自体…
Case：29 ベッド用グリップにパジャマがひっかかり、転倒しそうになる	特殊寝台付属品	181227（ベッド用サイドレール、ベッド固定式起き上がり手すり）	袖口が引っかかり転倒する事例のほか、襟が引っかかって窒息する事故事例が報告されています。洋服を引っかけやすい突起がないかベッドやベッド用グリ…
Case：30 マットレスの下（床板のつなぎめ）に指を入れ、ケガをしそうになる	特殊寝台	181209（電動ギャッチベッド）	ベッドの可動部には挟み込みの危険がある箇所が多くあります。ベッドの操作は、手指がそのような危険箇所の付近に近づいていないか必ず確認をしましょ…
Case：31 マットレス上の手元スイッチが作動し、転落しそうになる	特殊寝台	181209（電動ギャッチベッド）	利用者自身で操作する場合、手元スイッチは常に手元に置いておきたいものではありますが、誤って身体の下に入り込んだりするとこのような事故を引き起…
Case：32 ベッドの柵（サイドレール）にかけた手元スイッチに誤って触れてしまい、ケガをしそうになる	特殊寝台付属品	181227（ベッド用サイドレール、ベッド固定式起き上がり手すり）	寝返りや起き上がりにベッドの柵（サイドレール）を頼る人は多くいます。ベッドの操作を介助者が行っている場合、利用者には手元スイッチに触れてしま…
Case：33 頭側の方に座って手元スイッチを操作してしまい、身体が横に倒れ、転落しそうになる	特殊寝台	181209（電動ギャッチベッド）	立ち上がりを楽にするために、ベッドの高さを上昇させようとし、間違って背上げの操作ボタンを押したのかもしれません。すぐに間違いに気がつけば大事…
Case：36 手元スイッチのコードが断線し、ベッドが操作不能となる	特殊寝台	181209（電動ギャッチベッド）	ベッドの故障原因の多くが断線に起因しています。手元スイッチのコードを正しく配線・固定することで防ぐことができるケースも多いので、普段の点検か…
Case：39 マットレス止めがなく、移乗時にマットレスが大きくズレる	特殊寝台	181209（電動ギャッチベッド）	横方向のマットレス止めが無いベッドではこのような危険が高まりますので、頻繁に起こるようであればベッドの機種変更を検討すべきでしょう。横方向の…
Case：40 ベッドを上げ過ぎて、利用者の足が床から離れ、前方へ転落しそうになる	特殊寝台	181209（電動ギャッチベッド）	介助者が目を離した不注意が考えられますが、移乗のための浅い腰掛位置の状態でベッドの高さを上げること自体にも危険が隠れています。利用者の座位姿…
Case：47 ベッドの高さを下げたとき、脇にあったポータブルトイレを破損させる	腰掛便座	091203（ポータブルトイレ）	この状況では、ポータブルトイレの位置が介助者から死角になっていた様子がうかがえます。複数の介助者が関わる場合、床に印をつけてポータブルトイレ…
Case：52 スライディングボードからすべり落ち、ケガをしそうになる	特殊寝台付属品	123003（スライディングボード・スライディングマット）	スライディングボードは基本的には端座位が安定している人のための移乗用具です。座位の不安定な人に利用するとこのようなヒヤリ・ハットが起こりやす…
Case：54 ベッドの背上げをした際、身体がズレて、環境制御装置のスイッチが使用しづらくなる	特殊寝台	181209（電動ギャッチベッド）	わずかな動きをとらえるスイッチの位置は微妙な調整が必要です。ベッドの背上げ操作など姿勢を変える際にはその都度スイッチの位置の調整をする必要が…
Case：55 床置き形手すりとベッドの間に身体が挟まり、身動きがとれなくなる	手すり	181806（握りバー、握り）	歩行や立位の不安定な人では常に転倒の危険がありますが、転倒した際に首や頭などを挟み込んでしまうとさらに重大な事故につながります。このような人…