福祉用具「事故・ヒヤリハット」情報

厚生労働省老健局
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事例	介護保険の種目	分類コード	解説
Case：5 フットサポートが急に倒れ、身動きがとれず、前方へ転倒しそうになる	車いす	122106（後輪駆動式車いす）	大きなケガにつながるとても危険な事例です。通常フットサポートを跳ね上げた時は、ある程度の固さで保持されており、容易に倒れるものではありません…
Case：28 ベッドとポータブルトイレの間に入り込んでしまい、ケガをしそうになる	腰掛便座	091203（ポータブルトイレ）	ひとりで移乗できない人が、介助者を呼ばずに移乗したため、このような状態になってしまうことがあり、ポータブルトイレをベッドサイドに置くこと自体…
Case：32 ベッドの柵（サイドレール）にかけた手元スイッチに誤って触れてしまい、ケガをしそうになる	特殊寝台付属品	181227（ベッド用サイドレール、ベッド固定式起き上がり手すり）	寝返りや起き上がりにベッドの柵（サイドレール）を頼る人は多くいます。ベッドの操作を介助者が行っている場合、利用者には手元スイッチに触れてしま…
Case：41 寝返りをして、ベッドから転落しそうになる	特殊寝台付属品	181227（ベッド用サイドレール、ベッド固定式起き上がり手すり）	ベッドの柵（サイドレール）は転落防止の有効な手段です。布団のズレ落ちを予防することもできるので、利用することが基本です。また、介護用のベッド…
Case：44 ベッドの柵（サイドレール）に臀部をぶつけ、転倒しそうになる	特殊寝台付属品	181227（ベッド用サイドレール、ベッド固定式起き上がり手すり）	視力の状態によっては昼間でも起こりえる事例です。利用者に注意を促すことも必要ですが、ベッドの柵（サイドレール）の長さを変更するなどの対応を検…
Case：47 ベッドの高さを下げたとき、脇にあったポータブルトイレを破損させる	腰掛便座	091203（ポータブルトイレ）	この状況では、ポータブルトイレの位置が介助者から死角になっていた様子がうかがえます。複数の介助者が関わる場合、床に印をつけてポータブルトイレ…
Case：57 トイレ用の手すりがズレて、転倒しそうになる	手すり	091224（トイレ用簡易手すり（背もたれ付きを含む。））	ねじなどによる固定をせずに設置できる手すりは気軽に導入できるメリットがありますが、製品により設置方法は様々で固定できる便器の形状やトイレの広…
Case：60 歩行器から片方の手を離し、便蓋を開けようとした時、バランスを崩しケガをしそうになる	歩行器	120603（歩行器）	歩行器は４脚のフレームの中に身体を入れ、両手で支えて立位や歩行の安定を図る用具です。この事例のような片手での使い方は適切ではありませんので、…
Case：86 利用者の臀部がポータブルトイレの中に入り込んでしまう	腰掛便座	091203（ポータブルトイレ）	標準的な大きさの便座でも、お尻の肉が落ちている人にとっては大きすぎる場合があります。無理をして使用し続けると、痛みが出たり皮膚に傷を作る原因…
Case：87 ポータブルトイレの中蓋を取ろうとして、転倒しそうになる	腰掛便座	091203（ポータブルトイレ）	中蓋の開閉も含め、利用者がどの程度の操作を行うのか、あらかじめ想定し、利用者が行わない操作についてどう対処するのかを決めておくことが大切です…
Case：88 ポータブルトイレを支えに床から立ち上がろうとして、転倒しそうになる	腰掛便座	091203（ポータブルトイレ）	ポータブルトイレを手すり代わりに立ち上がろうとすることに問題があります。利用者の身体状況のゆっくりとした変化は見落としがちです。利用者は大丈…
Case：89 ポータブルトイレを支えにベッドから立ち上がろうとして、転倒しそうになる	腰掛便座	091203（ポータブルトイレ）	ベッドから立ち上がるときに、ポータブルトイレに限らず、家具につかまり立ち上がる場面を多く見かけますが、それが安全であるかどうかは常に注意を払…
Case：90 ポータブルトイレの便蓋を閉じようとして、指を挟みそうになる	腰掛便座	091203（ポータブルトイレ）	折りたたみの便蓋には機構上、指を挟みやすい部分があります。利用者および介助者は、安全な開閉操作方法を習慣化し、たとえ簡単な操作でもゆっくりと…
Case：91 ポータブルトイレの便蓋がわれ、ケガをしそうになる	腰掛便座	091203（ポータブルトイレ）	便蓋を開き忘れる単純な失敗のほか、夜間でよく見えないことが原因であったり、寝ぼけていた可能性もあります。注意をすれば解決できる事例ではありま…
Case：108 パッドを当てている最中、バランスを崩し転倒しそうになる	－	093003（おむつ）	立位で前のめりになる姿勢はバランスを崩しやすいので、パッドはできるだけ着座した姿勢で交換することをお勧めします。どうしても、立位で行わなけれ…
Case：109 尿とりパッドを数枚重ねて使用し、尿が漏れそうになる	－	093003（おむつ）	尿とりパッドの吸収量には限界があり、たとえ複数の尿とりパッドを重ねて使用したとしても、効果は期待できません。尿量の把握と、それにあった吸収量…
Case：179 操作を誤りベッドの高さが上がってしまう	特殊寝台	181209（電動ギャッチベッド）	介護用のベッドは、ベッド上での介護や立ち上がりなど、目的に応じた高さを選べる利点がありますが、使い方を間違えると事故の原因にもなります。ベッ…
Case：180 フットボード側から転落しそうになる	特殊寝台	181209（電動ギャッチベッド）	事故は、往々にして「まさか」という状況で発生します。この事例ではなぜ足側に頭が向いたのか、さらになぜ落ちそうになっていたのか、その原因ははっ…
Case：181 ベッドと壁の隙間に体が挟まってしまい、抜けなくなってしまう	特殊寝台	181209（電動ギャッチベッド）	狭い部屋ではベッドが壁際に置かれていることは良くあります。「壁際だから柵は不要」と考えてしまったことがこのヒヤリ・ハットの原因となってしまい…
Case：205 床置き形手すりとマットレスの隙間に足が入り込み、抜けなくなってしまう	特殊寝台付属品	123009（床置き式起き上がり用手すり）	この事例のような床置き形の手すりに限らず、ベッドの周囲に物を置くときには、腕や足が挟まりこむ危険性がないか、確認することが大切です。使い慣れ…