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Information on accidents and near-misses of welfare equipment

事例詳細

厚生労働省老健局
委託事業

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福祉用具ヒヤリハット情報の取り扱い

Case:112

可動式の手すりが使用可能な状態になっておらず、バランスを崩し転倒しそうになる

場面の説明

介助者が可動式手すりを使用可能な状態に戻し忘れてしまった。利用者が手すりを操作しようとしたが、バランスを崩し転倒しそうになった

Case112画像
利用シーン
主な利用場所
廊下廊下
介護保険の種目
分類コード(CCTA95)
181803(手すり、支持用手すり)
介護テクノロジー

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解説

歩行が不安定な利用者にとって手すりの連続性は極めて重要な移動環境です。可動式手すりは塞ぎたくない空間に設置することにより、空間の機能性を維持できるメリットもありますが、戻し忘れると伝えなくなるリスクがあります。手すりを設置する場合は、動線に無理が生じないよう計画し、利用者・家族に説明し、理解してもらうことが必要です。

参考要因

人:介護者が手すりを利用可能な状態にするのを忘れて外出した
人:利用者は手すりによる動線の連続性が確保できていなかったが、無理をして移動してしまった

管理:注意喚起が不十分だった

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