福祉用具「事故・ヒヤリハット」情報

厚生労働省老健局
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事例	介護保険の種目	分類コード	解説
Case：2 フットサポートを踏んだ状態で立ち上がり、車いすごと転倒しそうになる	車いす	122106（後輪駆動式車いす）	高いところにあるモノを取ろうとすると足元に注意がいかず、このような危険な事例が起こりやすくなります。フットサポートから足を下ろすことを習慣化…
Case：23 ベッドの柵（サイドレール）とベッドの柵（サイドレール）の間に首を挟み、重傷事故に遭いそうになる	特殊寝台付属品	181227（ベッド用サイドレール、ベッド固定式起き上がり手すり）	死亡事故も複数報告されている危険な事例です。姿勢を崩し転倒につながるような行為をベッドの上で行うことは極力避けましょう。最近のベッドではこの…
Case：24 ベッドを下げたとき、利用者のかかとがフレームと床の間に挟まり、ケガをしそうになる	特殊寝台	181209（電動ギャッチベッド）	ベッドの機種により挟み込みやすさにも差がありますが、どの機種にも起こりうる事例です。端座位になってからベッドの高さを下げる操作は極力避け、や…
Case：25 ベッドの背上げをしていた際に、腕をベッドの柵（サイドレール）に挟み、ケガをしそうになる	特殊寝台付属品	181227（ベッド用サイドレール、ベッド固定式起き上がり手すり）	多くの事故が報告されている事例です。ベッドの柵（サイドレール）に限らず、ベッド用グリップでも起こります。介助者が操作する場合は、腕や足の位置…
Case：26 ベッドの背を上げたところ、利用者の身体が足側に大きくズレる	特殊寝台	181209（電動ギャッチベッド）	ベッドは簡単なスイッチ操作で背もたれの上下が可能ですが、背もたれだけの操作では身体が足方向に大きくズレます。この姿勢では腹部や胸が苦しくなり…
Case：27 足側にズレた利用者の身体を、介助者が戻そうとして、ケガをしそうになる	特殊寝台	181209（電動ギャッチベッド）	このような介助は、本人の痛みの問題だけではなく、褥瘡（床ずれ）の発生や悪化の原因となります。また、力任せの介助は介助者の腰痛の原因にもなりま…
Case：28 ベッドとポータブルトイレの間に入り込んでしまい、ケガをしそうになる	腰掛便座	091203（ポータブルトイレ）	ひとりで移乗できない人が、介助者を呼ばずに移乗したため、このような状態になってしまうことがあり、ポータブルトイレをベッドサイドに置くこと自体…
Case：29 ベッド用グリップにパジャマがひっかかり、転倒しそうになる	特殊寝台付属品	181227（ベッド用サイドレール、ベッド固定式起き上がり手すり）	袖口が引っかかり転倒する事例のほか、襟が引っかかって窒息する事故事例が報告されています。洋服を引っかけやすい突起がないかベッドやベッド用グリ…
Case：30 マットレスの下（床板のつなぎめ）に指を入れ、ケガをしそうになる	特殊寝台	181209（電動ギャッチベッド）	ベッドの可動部には挟み込みの危険がある箇所が多くあります。ベッドの操作は、手指がそのような危険箇所の付近に近づいていないか必ず確認をしましょ…
Case：31 マットレス上の手元スイッチが作動し、転落しそうになる	特殊寝台	181209（電動ギャッチベッド）	利用者自身で操作する場合、手元スイッチは常に手元に置いておきたいものではありますが、誤って身体の下に入り込んだりするとこのような事故を引き起…
Case：32 ベッドの柵（サイドレール）にかけた手元スイッチに誤って触れてしまい、ケガをしそうになる	特殊寝台付属品	181227（ベッド用サイドレール、ベッド固定式起き上がり手すり）	寝返りや起き上がりにベッドの柵（サイドレール）を頼る人は多くいます。ベッドの操作を介助者が行っている場合、利用者には手元スイッチに触れてしま…
Case：33 頭側の方に座って手元スイッチを操作してしまい、身体が横に倒れ、転落しそうになる	特殊寝台	181209（電動ギャッチベッド）	立ち上がりを楽にするために、ベッドの高さを上昇させようとし、間違って背上げの操作ボタンを押したのかもしれません。すぐに間違いに気がつけば大事…
Case：34 しっかりと固定されていなかったベッド用グリップにつかまり、前方に転倒しそうになる	特殊寝台付属品	181227（ベッド用サイドレール、ベッド固定式起き上がり手すり）	最近の製品ではロックが簡単に解除されないような構造になっていますが、旧式のものでは布団などの引っかかりで外れやすいものもあります。力をかける…
Case：36 手元スイッチのコードが断線し、ベッドが操作不能となる	特殊寝台	181209（電動ギャッチベッド）	ベッドの故障原因の多くが断線に起因しています。手元スイッチのコードを正しく配線・固定することで防ぐことができるケースも多いので、普段の点検か…
Case：37 ベッドの柵（サイドレール）を差し込む穴に指を入れ、ケガをしそうになる	特殊寝台	181209（電動ギャッチベッド）	まさかと思うような偶然から事故が起きることもあります。この事例も実際に起こっているヒヤリ・ハットです。ベッドの柵（サイドレール）が不要な人で…
Case：38 マットレス止めが利用者の腿（もも）にあたり、ケガをしそうになる	特殊寝台	181209（電動ギャッチベッド）	マットレス止めは正しく配置されていたのでしょうか？機種によっては、任意の位置に設置できるものもありますが、このようなことがないよう配慮して設…
Case：40 ベッドを上げ過ぎて、利用者の足が床から離れ、前方へ転落しそうになる	特殊寝台	181209（電動ギャッチベッド）	介助者が目を離した不注意が考えられますが、移乗のための浅い腰掛位置の状態でベッドの高さを上げること自体にも危険が隠れています。利用者の座位姿…
Case：41 寝返りをして、ベッドから転落しそうになる	特殊寝台付属品	181227（ベッド用サイドレール、ベッド固定式起き上がり手すり）	ベッドの柵（サイドレール）は転落防止の有効な手段です。布団のズレ落ちを予防することもできるので、利用することが基本です。また、介護用のベッド…
Case：42 背膝連動の機能を使用して端座位をとろうとしたとき、バランスを崩し転倒しそうになる	特殊寝台	181209（電動ギャッチベッド）	背膝連動の２モーターベッドの場合、あらかじめ寝返りして足をベッドの外に出しておくなどの利用者の能力が必要となります。そのような動作が難しい場…
Case：43 ベッドを最大の高さにしたまま、介助者が目を離してしまい、利用者が落下しそうになる	特殊寝台	181209（電動ギャッチベッド）	介助者の不注意が大きな要因であると言わざるをえません。介助者の腰痛予防などの目的でベッドの高さを上げることは大切ですが、たとえわずかな時間で…