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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：114
ブレーキをかけずに立ち上がろうとしたため、後方に転倒しそうになる
場面の説明
ベッドに移ろうと立ち上がったが、ブレーキをかけ忘れていたため、車いすが後方に移動し、転倒しそうになった
解説
かなりの頻度で発生しているヒヤリ・ハットで、骨折など大きなケガにつながるケースも多くあります。高齢者の中には、日ごろからブレーキをかけない移乗が常習化している人もいます。たとえ転ばなかったとしてもその行為自体が危険だとの認識をもって、ブレーキかけを習慣化するよう周囲の声かけも大切です。
参考要因
人：ブレーキをかけなくても大丈夫だと思っていた
人：ブレーキをかけ忘れていた
管理：メンテナンス不足でブレーキが固くなっていた
管理：メンテナンス不足でブレーキが緩くなっていた
※Ａ４サイズで収まるＰＤＦファイルが作成されます。
関連する事例（利用シーン）107件
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Case:43
ベッドを最大の高さにしたまま、介助者が目を離してしまい、利用者が落下しそうになる
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Case:34
しっかりと固定されていなかったベッド用グリップにつかまり、前方に転倒しそうになる
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Case:127
フット・レッグサポートを外した箇所に接触し、ケガをしそうになる
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Case:83
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Case:69
歩行車のフレームを手すり代わりに使用してしまい、転倒しそうになる
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Case:145
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Case:132
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Case:312
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Case:134
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Case:350
移乗の際に、ベッド用グリップに近づきすぎ後方へ転倒しそうになる
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マットレス止めがなく、移乗時にマットレスが大きくズレる
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Case:296
歩行を始めようとした瞬間に転倒しそうになる -
Case:278
座面に浅く座ったため、本体が後方動いて転倒しそうになる -
Case:42
背膝連動の機能を使用して端座位をとろうとしたとき、バランスを崩し転倒しそうになる
