福祉用具「事故・ヒヤリハット」情報

厚生労働省老健局
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事例	介護保険の種目	分類コード	解説
Case：341 暖房でベース部分が熱くなり、足を火傷しそうになる	手すり	123009（床置き式起き上がり用手すり）	トイレや脱衣所等での寒さ対策、ヒートショック対策として、暖房をすることが一般化してきましたが、狭い空間にヒーター等の暖房器具と福祉用具を置く…
Case：342 便器固定型の手すりの脚部に車いすのキャスターがぶつかり、利用者が転落しそうになる	手すり	091224（トイレ用簡易手すり（背もたれ付きを含む。））	賃貸住宅等で壁面手すりでなく、福祉用具の設置型手すりを選んだために起こったヒヤリハットです。車いすのキャスターが、手すりの脚部にぶつかり、勢…
Case：343 ポータブルトイレが動き、転倒しそうになる	腰掛便座	091203（ポータブルトイレ）	家族が購入したひじ掛けなしのポータブルトイレによって問題が生じました。本人の起居動作や移乗能力と、ポータブルトイレの形や機能が適合していなか…
Case：344 歩行器のグリップに、カーディガンのポケットが引っ掛かり転倒しそうになる	歩行器	120606（歩行車）	日常生活の移動時に、衣服が何かに引っかかり衣服が破れたり、バランスを崩す場面は少なからず見られます。引っかかる対象物としては歩行器のグリップ…
Case：345 前輪固定のシルバーカーで方向転換の際、バランスを崩して転倒しそうになる	－	120690（シルバーカー）	シルバーカーは福祉用具でなく、荷物運搬用の生活用具です。歩行が不安定になっている人へは、福祉用具の屋外用歩行器を選定する必要があります。但し…
Case：346 ロフストランド杖のカフから腕が抜けず転倒しそうになる	歩行補助杖	120309（ロフストランドクラッチ）	ロフストランド杖の前腕カフの構造が、腕が抜けにくいタイプだったことや、冬場で服により腕が太くなっていたことによって起こりました。転倒時の危険…
Case：347 ポータブルトイレの蹴込みに脚をひっかけて起き上がり、下腿前面をけがしそうになる	腰掛便座	091203（ポータブルトイレ）	脊柱の拘縮による可動制限がある人が行う代償的なテコによる起き上がり動作です。反動をつけて起き上がろうとする場合が少なくないので、下腿前面のケ…
Case：348 介助動作中に入浴用介助ベルトが破断してしまう	入浴補助用具	123624（簡易リフト）	ナイロンやポリエステルなどの生地製品の場合、経年劣化が必ず起こります。特に使用状況や保管状況によって、破断することがあります。特に持ち上げ介…
Case：349 スリングシート使用時に、誤って両腕を外に出していたため、けがしそうになる	移動用リフト（つり具の部分）	123621（吊り上げ式リフト用吊具）	生活場面によってスリングシートを使い分けることがありますが、介護者が不慣れな場合、装着方法を間違えるといった初歩的なミスが起こります。事前に…
Case：350 移乗の際に、ベッド用グリップに近づきすぎ後方へ転倒しそうになる	特殊寝台付属品	181227（ベッド用サイドレール、ベッド固定式起き上がり手すり）	立位機能の低下した要介護者の場合、グリップとの位置関係で、支持基底面の広さが変わり、立位の安定性が変化します。移乗先のポータブルトイレや車い…
Case：351 玄関掃除で床を濡らしたため、突っ張り型手すりがずれてしまう	手すり	181806（握りバー，握り）	突っ張りがゆるむと外れることは取り付け時に説明しますが、玄関に水をまいて掃除することまで予測できなかったようです。床面が濡れ、摩擦が減ったこ…
Case：352 車いすの移乗時に、フットプレートに足を引っ掛け、ケガをしそうになる	車いす	122103（介助用車いす）	自力立位が困難な利用者を、立位移乗させようとして、足元確認が不十分となり、フットプレートに足を引っ掛けてケガをしそうになった事例です。車いす…
Case：353 フットプレートの裏面に足がこすれてケガしそうになる	車いす	122106（後輪駆動式車いす）	片麻痺者の自力での足こぎ移動時に、フットプレートの裏面に足がこすれてケガしそうになった事例です。車いすのフットサポートが取り外せないタイプの…
Case：354 ベッド高を下げる際に、車いすのフットプレートがベッドに挟まれそうになる	車いす	122103（介助用車いす）	介護用ベッドの高さを下げる際に、車いすのフットプレートがベッドに挟まれそうになった事例です。移乗の際にベッドに車いすを接近させすぎたために、…
Case：355 寝返りをした際にサイドレールを乗り越え転落しそうになる	特殊寝台	181209（電動ギャッチベッド）	マットレスとエアマットの間違った重ね使いのために、ベッド柵を越えて利用者が転落しそうになった事例です。エアマットには、マットレスの上に重ねて…
Case：356 立ち上がる際にブレーキのロックが解除され転倒しそうになる	歩行器	120606（歩行車）	歩行車で座って休憩した後、立ち上がろうとして腰がブレーキにあたり、ロックが解除されてふらついてしまった事例です。歩行器の幅が狭い場合や、利用…
Case：357 ペットの猫に気を取られて転倒しそうになる	歩行補助杖	120318（四脚杖）	トイレに行く途中、足元に絡みついてきた猫に気を取られて、転倒しそうになった事例です。床に寝そべった犬を避けようとして、ふらつくこともあります…
Case：358 離床を感知できず、自力移乗で転倒しそうになった	認知症徘徊感知機器	215190（徘徊老人監視システム）	コールボタンで介護職員を呼ぶことができないため、センサーマットで離床確認をしていました。誰かがセンサーマットを動かしたため、定位置になく、離…
Case：359 施設入口の徘徊感知機器の音に気が付けず、屋外を徘徊していた	認知症徘徊感知機器	215190（徘徊老人監視システム）	職員が他の作業をしていて、玄関の徘徊感知機器の音に気が付けなかった事例です。徘徊感知機器は電源直結のものもありますが、電池式の場合、いつの間…
Case：360 床走行リフトの支柱に足をぶつけて、ケガをしそうになる	移動用リフト（つり具の部分を除く）	123603（吊り上げ式床走行リフト）	床走行式リフトを使った重度者のベッドから車いすへの移乗時に、拘縮して動かせない足がリフトにぶつかりケガをしそうになった事例です。構造上、脚が…