福祉用具「事故・ヒヤリハット」情報

厚生労働省老健局
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事例	介護保険の種目	分類コード	解説
Case：321 ベッド柵を外してしまわぬよう紐でしばっていたが、ベッドのベースフレームとしばってしまい、高さ調整の際に柵が破損しそうになる	特殊寝台付属品	181227（ベッド用サイドレール、ベッド固定式起き上がり手すり）	認知機能の低下やせん妄状態のある人等は、ベッド柵を自ら外し、危険な行動を取る場合があり、それを予防するためにベッド柵を紐で縛っていたことが原…
Case：322 柵を外しておむつ交換中に目を離す、または交換後に柵を戻し忘れ、本人がベッドから落ちそうになる	特殊寝台付属品	181227（ベッド用サイドレール、ベッド固定式起き上がり手すり）	認知機能の低下やせん妄状態のある人等は、予測をできない動作をすることがあり、オムツ交換中、または交換直後はすぐに柵を戻す必要があります。また…
Case：323 左右のフットサポートの間に足首が挟まりケガをしそうになる	車いす	122106（後輪駆動式車いす）	足首は筋肉や脂肪組織が少なく、傷になりやすい部分です。外出時には靴を履いているので落ちにくいですが、自宅内で靴下を履いている場合は滑って落ち…
Case：324 リフトのハンガーのフックにきちんと架けたはずのスリングシートベルトが外れ、転落しそうになる	移動用リフト（つり具の部分）	123621（吊り上げ式リフト用吊具）	ベッド・車いす間の移乗の際、(1)リフトハンガーのフックにスリングシートのベルトをきちんとひっかけてても、(2)一度つり上げた後に、姿勢の調…
Case：325 歩行車から椅子に移ろうとした際に、歩行車が移動し転倒しそうになる	歩行器	120606（歩行車）	脊髄小脳変性症の人は、手足や動作のふらつき（失調症状）が徐々に進行するため、以前は安全にできていても徐々にできなくなることがあります。歩行車…
Case：326 フットボードに尖足（せんそく：足首が下向きに固まる）の足先があたり、褥瘡になりそうになる	特殊寝台	181209（電動ギャッチベッド）	大柄の身長を考慮してベッドの選定に配慮したが、背上げ状態で過ごす際に、足の尖足と、背上げ時の足元へのずれが考慮されておらず、足先がフットボー…
Case：327 かかとの褥瘡予防のクッションの不適切な使い方によって尖足（せんそく：足首が下向きに固まる）を助長しそうになる	－	033303（褥瘡予防クッション）	ベッド利用の要介護者のかかとの褥瘡予防のために足首にクッションを徐圧目的で敷くことがありますが、クッションで足首が垂れないように調節すること…
Case：328 クッションの併用によりエアマットの機能が十分に活かせていない	床ずれ防止用具	033309（特殊な褥瘡予防装置）	状態の悪化に伴い寝返り機能のある高機能エアマットを導入したが、従来行っていたクッションによる姿勢保持も併用したので、エアマットの徐圧機能が十…
Case：329 昇降座椅子を上昇させた際に足が浮いてしまい転落しそうになる	移動用リフト（つり具の部分を除く）	180912（起立・着座補助機構付き座・椅子）	納品時の説明と試用が不十分で、昇降操作や立ち上がり動作の方法が十分に理解できていなかったために生じたものです。認知機能の低下した高齢者におい…
Case：330 クッションにビニールでカバーをしていた為に、お尻がすべり、転落しそうになる	車いす付属品	122406（シート（座）・背もたれ・車いす用パッド・クッション）	失禁で汚すことを気にして、納品後の車いすクッションにビニールでカバーをして使用する人がいます。しかし、ビニールの為にお尻がすべりやすく、ずり…
Case：331 エアクッションの空気が減っていることに気付かず、座骨・仙骨が底づきする※イラストではクッションカバーを省略しています	車いす付属品	122406（シート（座）・背もたれ・車いす用パッド・クッション）	褥瘡予防用のエアクッションは空気圧の調整方法を習得しないと適切に行えないので注意が必要です。定期的なメンテナンスができない状況であれば、空気…
Case：332 ミニスロープを介助で斜めにあがろうとして、側方へ転倒しそうになる	スロープ	183018（固定用スロープ）	室内の段差解消にミニスロープを良く使いますが、介助で斜めに上がろうとした時に側方へ重心が傾き過ぎてバランスを崩した事例です。なるべくミニスロ…
Case：333 ひざ掛けがキャスターに絡まり、前方に転落しそうになる	車いす	122103（介助用車いす）	寒い季節や病気・障害で体温調整がうまくできない人が、ひざ掛け等で防寒対策をする場面はよくあります。介護者も利用者もひざ掛けがずり落ちているこ…
Case：334 延長した駐車ブレーキに腕がぶつかり、車いすが動いてしまう	車いす	122106（後輪駆動式車いす）	片麻痺者の麻痺側のブレーキ操作を行いやすくする場合、本来はメーカーオプションの延長ブレーキを使うべきです。しかし、簡易な対処としてラップ芯を…
Case：335 座面が前方に傾斜していたため、転落しそうになる	車いす	122190（姿勢変換機能付き車いす）	重度障害のため前傾姿勢になりやすく、ティルト角度が浅かったことやレッグサポートをしていなかったといった要因が重なって起こったアクシデントです…
Case：336 急坂を登っているとき、前輪が浮いて後方に倒れそうになる	車いす	122127（電動車いす）	簡易電動車いすの転倒防止バーは屋外での段差移動の際に引っかかることがあり、解除している人が少なくありませんが、重心が後方にかかると、車いすご…
Case：337 アームサポートがなかなかはまらず指を挟みそうになる	車いす	122106（後輪駆動式車いす）	古い病院や施設では旧式の車いす等の福祉用具が現在でも使われている場合が少なくありません。修理対応で解決する場合もありますが、耐用年数を超えて…
Case：338 介助のために外していたサイドレールを、ベッドの下降操作により挟み込み、変形しそうになる	特殊寝台付属品	181227（ベッド用サイドレール、ベッド固定式起き上がり手すり）	介護者がベッドの高さを高くしておむつ交換等の介助をすることが良くあります。狭い部屋では、サイドレールを遠くに置けなかったり、誤ってゴミ箱や未…
Case：339 手すりにかけたタオルや服で、滑って転倒しそうになる	手すり	123009（床置き式起き上がり用手すり）	歩行が不安定になると、服をハンガーに掛けたり、タオルをタオル掛けに掛けたりする動作が困難になるため、ついベッド柵や移乗・移動用手すりに掛けて…
Case：340 つかもうとした手すりが無く、バランスを崩して転倒しそうになる	手すり	123009（床置き式起き上がり用手すり）	寝室や居室を利用者だけでなく、家族も共有する場合、床置き手すりやポータブルトイレ等、設置した福祉用具が日常生活の邪魔になることがあり、家族が…