福祉用具「事故・ヒヤリハット」情報

厚生労働省老健局
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事例	介護保険の種目	分類コード	解説
Case：101 浴槽内いすが急に動き、バランスを崩して浴槽内でおぼれそうになる	入浴補助用具	093303（入浴用チェア）	浴槽内いすは浴槽内での踏み台として使用することもある福祉用具です。不十分な固定では横方向に不意に動くことがあり重大な事故につながる危険もあり…
Case：102 浴槽内いすの天板が外れ、転倒しそうになる	入浴補助用具	093303（入浴用チェア）	浴槽内いすは、浴槽内で踏み台として使用することも想定して設計されていますので、使用方法自体に問題はありません。この事例では、清掃などにより、…
Case：103 浴槽内いすの端を踏み、転倒しそうになる	入浴補助用具	093303（入浴用チェア）	お湯の中に設置されているため、位置がよく確認できないことも原因であると思われます。踏み台として使用する場合、浴槽への出入りの安定をはかる為に…
Case：104 湯をはり始めたところ、浴槽内いすが水面に浮いてくる	入浴補助用具	093303（入浴用チェア）	吸盤タイプの浴槽内いすに起こる事例です。この事例のように、すべり止めマットの上に設置してしまう誤りのほか、吸盤の固定が不十分だったことや、吸…
Case：105 つり具のストラップの掛け位置が左右で異なり、利用者のバランスが崩れる	移動用リフト（つり具の部分）	123621（吊り上げ式リフト用吊具）	つり具は左右対称にストラップをかけることが基本です。製品によっては色分けによってわかりやすい工夫がされているものもありますが、そのような製品…
Case：106 つり具を抜こうとして、前方へ落ちそうになる	移動用リフト（つり具の部分）	123621（吊り上げ式リフト用吊具）	つり具を正しく使用し、適切な操作方法で移乗すればこのようなことは起こりません。適切なつり具を選定し正しい操作方法を習得しましょう。自己流にな…
Case：107 サイズの合わない紙おむつが腰を締めつけ、皮膚がむけそうになる	－	093003（おむつ）	利用者の体格にあったサイズを利用することが基本です。特に皮膚の弱い人の場合は、パンツタイプの紙おむつではなく、テープ式の紙おむつで対応せざる…
Case：108 パッドを当てている最中、バランスを崩し転倒しそうになる	－	093003（おむつ）	立位で前のめりになる姿勢はバランスを崩しやすいので、パッドはできるだけ着座した姿勢で交換することをお勧めします。どうしても、立位で行わなけれ…
Case：109 尿とりパッドを数枚重ねて使用し、尿が漏れそうになる	－	093003（おむつ）	尿とりパッドの吸収量には限界があり、たとえ複数の尿とりパッドを重ねて使用したとしても、効果は期待できません。尿量の把握と、それにあった吸収量…
Case：110 福祉車両の昇降リフトから、転落しそうになる	－	121218（自動車用車いすリフト）	車両が傾斜地に停車しているなど、リフトのテーブル面が水平でない場合があり、車いすの固定操作は重要です。車いすのブレーキを確実にかけるためには…
Case：111 リフトでの入浴中、利用者の身体が浮き、頭部が沈みそうになる	移動用リフト（つり具の部分を除く）	123618（据置型リフト）	お湯の中では、浮力の影響により姿勢が保持しにくくなります。特に大型の浴槽では、臀部が前にずれ頭部が沈みそうになりますので、介助者は利用者の姿…
Case：112 可動式の手すりが使用可能な状態になっておらず、バランスを崩し転倒しそうになる	－	181803（手すり、支持用手すり）	歩行が不安定な利用者にとって手すりの連続性は極めて重要な移動環境です。可動式手すりは塞ぎたくない空間に設置することにより、空間の機能性を維持…
Case：113 段差を越えた衝撃で足が落ちてしまい、ケガをしそうになる	車いす	122103（介助用車いす）	車いすを利用する人の身体状況には、大きな個人差があります。座位の不安定な人では、少しの段差の衝撃でも、足や腕が落ちてしまうことがあります。特…
Case：114 ブレーキをかけずに立ち上がろうとしたため、後方に転倒しそうになる	車いす	122106（後輪駆動式車いす）	かなりの頻度で発生しているヒヤリ・ハットで、骨折など大きなケガにつながるケースも多くあります。高齢者の中には、日ごろからブレーキをかけない移…
Case：115 ベッドの柵（サイドレール）に手押しハンドルが引っかかり、動けなくなる	特殊寝台付属品	181227（ベッド用サイドレール、ベッド固定式起き上がり手すり）	ベッドの高さや車いすの形状などの条件が、悪い状況で重なることで起こってしまう事例です。車いすをこぐことで簡単に脱出できることもありますが、強…
Case：116 運搬時に肘掛けが跳ね上がり、バランスを崩して転倒しそうになる	車いす	122103（介助用車いす）	街のバリアフリー化が進んだとはいえ、車いすを持ち上げなければならない場面は多くあります。一方で車いすの高機能化に伴い可動や取り外し式の箇所も…
Case：117 前向きで下りたところフットサポートが地面にひっかかり、転落しそうになる	スロープ	183015（携帯用スロープ）	スロープを下りるときには、車いすを後向きに介助することが基本です。それは万が一このような事象が起こっても、利用者が転落することを防げるという…
Case：118 はみ出していた肘が建具枠と接触し、ケガをしそうになる	車いす	122103（介助用車いす）	介助者の不注意が大きな要因ではありますが、あわてているような場面では起こりがちな事例です。ドア通過の手前ではいったん停止し、腕の位置や身体の…
Case：119 レクリエーションに夢中になり、前のめりになって転落しそうになる	車いす	122106（後輪駆動式車いす）	前のめりになったはずみで、車いすのフットサポートに体重をかけてしまったことが原因と考えられます。これは車いすの特性でもあるので、フットサポー…
Case：120 自力でスロープを上っているときに、後方へひっくり返りそうになる	スロープ	183015（携帯用スロープ）	虚弱な高齢者というより、腕の力の強い若い障害者に起こりがちな事例です。スロープの上では車いすの重心位置が後方に偏り、さらに勢いよく前進させよ…