福祉用具「事故・ヒヤリハット」情報

厚生労働省老健局
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事例	介護保険の種目	分類コード	解説
Case：5 フットサポートが急に倒れ、身動きがとれず、前方へ転倒しそうになる	車いす	122106（後輪駆動式車いす）	大きなケガにつながるとても危険な事例です。通常フットサポートを跳ね上げた時は、ある程度の固さで保持されており、容易に倒れるものではありません…
Case：7 ベッドへの移乗時、車いすのフットサポートに足が接触し、ケガをしそうになる	車いす	122103（介助用車いす）	慌てて車いすを引き抜こうとするときに起こりやすい事例です。このような移乗方法のときは、利用者の足とフットサポートが接触していることが多くあり…
Case：9 ブレーキの効きが悪くなり、移乗時に転倒しそうになる	車いす	122106（後輪駆動式車いす）	重傷事故が多く報告されている事例です。車いすが動いてしまう要因には、ブレーキの調整不足、タイヤの空気圧の低下、タイヤの磨耗などが考えられます…
Case：10 利用者のつま先をベッドフレームにぶつけそうになる	特殊寝台	181209（電動ギャッチベッド）	特に姿勢が崩れていると足の先端は介助者が思うよりもずっと先に出ていることがあります。足先は介助者からは死角になり見えづらいので、特に狭い場所…
Case：28 ベッドとポータブルトイレの間に入り込んでしまい、ケガをしそうになる	腰掛便座	091203（ポータブルトイレ）	ひとりで移乗できない人が、介助者を呼ばずに移乗したため、このような状態になってしまうことがあり、ポータブルトイレをベッドサイドに置くこと自体…
Case：29 ベッド用グリップにパジャマがひっかかり、転倒しそうになる	特殊寝台付属品	181227（ベッド用サイドレール、ベッド固定式起き上がり手すり）	袖口が引っかかり転倒する事例のほか、襟が引っかかって窒息する事故事例が報告されています。洋服を引っかけやすい突起がないかベッドやベッド用グリ…
Case：39 マットレス止めがなく、移乗時にマットレスが大きくズレる	特殊寝台	181209（電動ギャッチベッド）	横方向のマットレス止めが無いベッドではこのような危険が高まりますので、頻繁に起こるようであればベッドの機種変更を検討すべきでしょう。横方向の…
Case：40 ベッドを上げ過ぎて、利用者の足が床から離れ、前方へ転落しそうになる	特殊寝台	181209（電動ギャッチベッド）	介助者が目を離した不注意が考えられますが、移乗のための浅い腰掛位置の状態でベッドの高さを上げること自体にも危険が隠れています。利用者の座位姿…
Case：47 ベッドの高さを下げたとき、脇にあったポータブルトイレを破損させる	腰掛便座	091203（ポータブルトイレ）	この状況では、ポータブルトイレの位置が介助者から死角になっていた様子がうかがえます。複数の介助者が関わる場合、床に印をつけてポータブルトイレ…
Case：52 スライディングボードからすべり落ち、ケガをしそうになる	特殊寝台付属品	123003（スライディングボード・スライディングマット）	スライディングボードは基本的には端座位が安定している人のための移乗用具です。座位の不安定な人に利用するとこのようなヒヤリ・ハットが起こりやす…
Case：55 床置き形手すりとベッドの間に身体が挟まり、身動きがとれなくなる	手すり	181806（握りバー、握り）	歩行や立位の不安定な人では常に転倒の危険がありますが、転倒した際に首や頭などを挟み込んでしまうとさらに重大な事故につながります。このような人…
Case：56 吸着式の手すりが落下し、転倒しそうになる	－	181806（握りバー、握り）	吸着式の手すりは、壁の素材や模様によって吸着力が大きく異なります。また、固定してからの時間の経過や吸盤の劣化で固定力は低下していきますので、…
Case：60 歩行器から片方の手を離し、便蓋を開けようとした時、バランスを崩しケガをしそうになる	歩行器	120603（歩行器）	歩行器は４脚のフレームの中に身体を入れ、両手で支えて立位や歩行の安定を図る用具です。この事例のような片手での使い方は適切ではありませんので、…
Case：69 歩行車のフレームを手すり代わりに使用してしまい、転倒しそうになる	歩行器	120606（歩行車）	歩行車はあくまで歩行の補助を目的としています。軽量に作られており、立ち座りの時などに手すりとして使用できるほどの安定性を備えてはいません。立…
Case：80 ハンガーが利用者の頭にあたり、ケガをしそうになる	移動用リフト（つり具の部分を除く）	123603（吊り上げ式床走行リフト）	ハンガーは利用者の顔の近くまで接近し、見た目にも恐怖感につながるので、介助者は常に手で押さえ、ぶらつかせないことが基本です。リフトを使った移…
Case：81 つり具から転落しそうになる	移動用リフト（つり具の部分）	123621（吊り上げ式リフト用吊具）	つり具の装着は見よう見まねでは難しく、的確な指導の下での練習が必要です。またつり具自体が利用者の体格や身体状況にあっていない場合にもこのよう…
Case：82 車いすごとつり上げてしまい、バランスを崩し転落しそうになる	移動用リフト（つり具の部分を除く）	123603（吊り上げ式床走行リフト）	アームサポートだけでなく、ブレーキレバーなどでも起こりうる事例です。つり具の装着後、確認をすることが重要です。万が一、巻き込んでしまっても、…
Case：83 リフトを使用中、利用者の身体が回転してしまう	移動用リフト（つり具の部分を除く）	123612（住宅用設置型リフト）	リフトでの移動介助は不慣れな利用者にとって、とても不安が大きいものです。このような不意な動きを予防するだけではなく、利用者が安心して移動でき…
Case：84 ストラップがはずれ、バランスを崩し転落しそうになる	移動用リフト（つり具の部分）	123621（吊り上げ式リフト用吊具）	とても危険な事例です。ストラップがフックにかかっていることを確認しながら昇降させることが基本ですが、浴室での利用の場合には、浴槽に降りたとき…
Case：88 ポータブルトイレを支えに床から立ち上がろうとして、転倒しそうになる	腰掛便座	091203（ポータブルトイレ）	ポータブルトイレを手すり代わりに立ち上がろうとすることに問題があります。利用者の身体状況のゆっくりとした変化は見落としがちです。利用者は大丈…