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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：184
電話機と間違えて操作し続けたため、ベッドが最大高まであがってしまう
場面の説明
手元スイッチを受話器と勘違いしており、操作ボタンを押しているうちにベッドの高さが上がってしまった
解説
事故にならなければ、ひやりとしなければ見過ごしてしまうようなことでも、実は「ひとつ間違えば…」という危険な場面はたくさんあります。この事例も、手元スイッチのコードが体に巻きつく、最大高さのベッドから降りようとするなど「ひとつ間違えば…」の場面を想像すると、単なる笑い話では済まされない危険を感じます。
参考要因
人：手元スイッチを受話器を勘違いしていた
人：利用者が触れる位置に手元スイッチを置いていた
人：認知症状があった
モノ：手元スイッチに誤操作防止のためのロック機構がなかった
※Ａ４サイズで収まるＰＤＦファイルが作成されます。
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杖が倒れて挟まってしまい、頭側が下がらなくなってしまう -
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Case:193
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電話機と間違えて操作し続けたため、ベッドが最大高まであがってしまう
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ベッド用グリップを握ったままの状態で背上げをしたため、手をひねりそうになる
