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事例詳細
厚生労働省老健局
委託事業
Case：184
電話機と間違えて操作し続けたため、ベッドが最大高まであがってしまう
場面の説明
手元スイッチを受話器と勘違いしており、操作ボタンを押しているうちにベッドの高さが上がってしまった
解説
事故にならなければ、ひやりとしなければ見過ごしてしまうようなことでも、実は「ひとつ間違えば…」という危険な場面はたくさんあります。この事例も、手元スイッチのコードが体に巻きつく、最大高さのベッドから降りようとするなど「ひとつ間違えば…」の場面を想像すると、単なる笑い話では済まされない危険を感じます。
参考要因
人：手元スイッチを受話器と勘違いしていた
人：利用者が触れる位置に手元スイッチを置いていた
人：認知症状があった
モノ：手元スイッチに誤操作防止のためのロック機構がなかった
※Ａ４サイズで収まるＰＤＦファイルが作成されます。
関連する事例（利用シーン）35件
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Case:290
上昇した際、本体とサッシ枠に足が挟まり、ケガをしそうになる
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Case:186
停電した時の対応がわからず、バランスを崩しそうになる
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Case:32
ベッドの柵（サイドレール）にかけた手元スイッチに誤って触れてしまい、ケガをしそうになる
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Case:54
ベッドの背上げをした際、身体がズレて、環境制御装置のスイッチが使用しづらくなる
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Case:260
浴槽縁面と座面との間に高低差ができ、転落しそうになる
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Case:292
入浴中にバッテリーが切れて、浴槽から出られなくなる
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Case:184
電話機と間違えて操作し続けたため、ベッドが最大高まであがってしまう
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Case:30
マットレスの下（床板のつなぎめ）に指を入れ、ケガをしそうになる
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Case:47
ベッドの高さを下げたとき、脇にあったポータブルトイレを破損させる
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Case:329
昇降座椅子を上昇させた際に足が浮いてしまい転落しそうになる
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Case:31
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Case:195
ベッド用グリップを握ったままの状態で背上げをしたため、手をひねりそうになる
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Case:40
ベッドを上げ過ぎて、利用者の足が床から離れ、前方へ転落しそうになる
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Case:25
ベッドの背上げをしていた際に、腕をベッドの柵（サイドレール）に挟み、ケガをしそうになる
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Case:85
段差解消機で昇降中に転落しそうになる
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Case:189
上下逆さまに使用しており、思わぬ方向に動いて転落しそうになる
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Case:197
寝返りをする際に手元スイッチを誤ってつかんでしまい、フックが切れて、バランスを崩しそうになる
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Case:361
昇降リフトが利用者の車いすに接触し、転倒しそうになった -
Case:293
傾斜地に駐車したため、車いすが後方に動き転落しそうになる -
Case:26
ベッドの背を上げたところ、利用者の身体が足側に大きくズレる
