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事例詳細

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委託事業

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福祉用具「事故・ヒヤリハット」情報の取り扱い

Case:373

据え置き型手すりが破損し転びそうになる

場面の説明

据え置き型で移動可能な手すりを利用中、支柱と手すりの接続部分が破損し、利用者が転倒しそうになる

Case373:据え置き型手すりが破損し転びそうになる
利用シーン
主な利用場所
介護保険の種目
分類コード(CCTA95)
123009(床置き式起き上がり用手すり)
介護テクノロジー

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解説

据え置き型手すりは、組み立てられた状態で移動しようとすると支柱と手すりの接続部分に大きな負荷がかかります。設置場所を移動する際にはいったん分解するなどして、接続部分に無理な力が加わらないようにすることが求められています。また、組み立てや分解の作業中にも注意が必要です。このケースではそのような注意を怠ったことが要因で接続部が弱くなっていたと考えられます。

参考要因

人:いったん分解して移動するのが面倒くさかった
人:取扱説明書を確認しないで設置作業をした
モノ:移動の時はねじを緩めるという注意喚起の表示がなかった
モノ:誤った方法での移動を想定した強度になっていなかった
管理:不適切な作業により重大な事故につながる可能性があることが周知されていなかった

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