福祉用具「事故・ヒヤリハット」情報

厚生労働省老健局
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事例	介護保険の種目	分類コード	解説
Case：201 キャスタのロックがかかっておらず、ベッドが移動して転倒しそうになる	特殊寝台	181209（電動ギャッチベッド）	キャスタ付のベッドは、掃除の際に動かせるなど便利な面もありますが、立ち座りの際に不意に動いてしまっては危険です。ロックのかけ忘れに注意しまし…
Case：202 ついた手がすべってしまい、転落しそうになる	特殊寝台	181209（電動ギャッチベッド）	寝返りから起き上がりをするときでしょうか。この状態からの転倒・転落では、大ケガにつながりかねません。利用者の握力など身体状況も要因ではありま…
Case：203 寝返りさせたところ、顔がベッドの柵（サイドレール）にぶつかってしまいケガをしそうになる	特殊寝台付属品	181227（ベッド用サイドレール、ベッド固定式起き上がり手すり）	介助者の不注意が大きな要因ではありますが、ベッドの幅にも注目してください。介護用のベッドは一般のベッドよりも幅が狭く、寝返りをさせる前に寝位…
Case：204 落ちた手元スイッチを拾おうとして、ベッドの柵（サイドレール）から腕が抜けなくなったり転倒しそうになる	特殊寝台付属品	181227（ベッド用サイドレール、ベッド固定式起き上がり手すり）	落ちたモノを自ら拾おうとする判断が適切ではなかったことが要因ですが、利用者が認知症など適切な判断ができない人であったとすると、家族など周囲の…
Case：205 床置き形手すりとマットレスの隙間に足が入り込み、抜けなくなってしまう	特殊寝台付属品	123009（床置き式起き上がり用手すり）	この事例のような床置き形の手すりに限らず、ベッドの周囲に物を置くときには、腕や足が挟まりこむ危険性がないか、確認することが大切です。使い慣れ…
Case：206 アームが開いており、転落しそうになる	特殊寝台付属品	181227（ベッド用サイドレール、ベッド固定式起き上がり手すり）	ベッド用グリップの多くは「柵」としての役割も果たす構造ですが、立ち上がりを補助する手すりの位置では、ベッドの柵（サイドレール）よりも短くなり…
Case：207 膝がベッド用グリップのアームとマットレスの隙間に入り込み、抜けなくなってしまう	特殊寝台付属品	181227（ベッド用サイドレール、ベッド固定式起き上がり手すり）	認知機能に問題がない、自力で寝返りから起き上がりができる人の事例と報告されています。この製品には、このような事例を防ぐためのカバーが用意され…
Case：208 シートを無理やり引き抜いたため、転落しそうになる	特殊寝台付属品	123306（体位変換用シーツ）	介助場面での事故事例を検証すると、この事例のように「無理やり」とか「思い切り」といった力任せの介助方法が引き金となっている事例が目立ちます。…
Case：209 勢いよく押してしまったため、頭をぶつけそうになる	特殊寝台付属品	123306（体位変換用シーツ）	この事例では、介助者はスライディングシートの使用に慣れておらず、普段通りの力加減で押してしまったそうです。はじめて福祉用具を使う際には、その…
Case：210 シートごと、ベッドから転落しそうになる	特殊寝台付属品	123306（体位変換用シーツ）	スライディングシートを使った後にそのまま除去し忘れ、シートを敷いたまま体位交換をして、目を離してしまいベッドからすべり落ちそうになったとのこ…
Case：211 エアマットの沈み込みからバランスを崩し、転落しそうになる	床ずれ防止用具	033309（特殊な褥瘡予防装置）	エアマットは、床ずれを防止するため一般のマットレスとは違いかなり柔らかく、広い面積で身体の重さを支える構造になっています。立ち上がろうと手を…
Case：212 ホースがベッドの柵（サイドレール）とベッドの隙間に挟まり、空気が流れなくなる	床ずれ防止用具	033309（特殊な褥瘡予防装置）	エアマットはホースによってポンプとつながれており、その空気の流路が遮断されると、エアマット本来の性能を発揮できません。ホースの経路は、ベッド…
Case：213 介助者の手が触れて電源が落ちてしまい、空気が流れなくなる	床ずれ防止用具	033309（特殊な褥瘡予防装置）	この事例は、介助者が掃除中、無意識のうちにスイッチに手を触れてしまったことが原因でした。気づくのが遅れれば、床ずれを悪化させるなどの大きな事…
Case：214 背側をあげたまま長時間放置してしまい、臀部が底づきしてしまう	床ずれ防止用具	033309（特殊な褥瘡予防装置）	エアマットを使っていさえすれば床ずれの危険はない、という安易な考えが、介助者の中にあったのではないでしょうか。エアマット上であっても、背を上…
Case：215 ホースが折れ曲がっており、空気が流れなくなる	床ずれ防止用具	033309（特殊な褥瘡予防装置）	この事例では、エアマットの取り扱いに不慣れな家族がシーツを交換した際に、ホースをシーツに巻き込んでしまったことが原因と報告されています。納品…
Case：216 引っかけてホースが抜けてしまい、空気が流れなくなる	床ずれ防止用具	033309（特殊な褥瘡予防装置）	最近では、掃除などの場面で簡単に抜けてしまわないように工夫された製品も多くなっていますが、この事例のように抜け易いものも流通しています。介助…
Case：217 電源コードが抜けたことで、ポンプの設定が変わる	床ずれ防止用具	033309（特殊な褥瘡予防装置）	エアマットは、体重や体格など利用者の情報を入力することによって適切な圧管理が可能になります。多くの製品は、電源が切れてしまうとその設定は解除…
Case：218 前方がよく見えず、転落しそうになる	スロープ	183015（携帯用スロープ）	後方から介助する視線では、利用者の足元付近は死角となることが多く、スロープなど限られた幅の中で進行しなければならないときなどは神経を使います…
Case：219 上下を間違えて設置したことにより、キャスタが引っかかってしまう	スロープ	183015（携帯用スロープ）	ほとんどの製品では、スロープの上端、下端の指定があり、スロープに乗り込み易い工夫が施されています。特にキャスタは小径のため段差の影響を受け引…
Case：220 折り畳みをした際に、手を挟みそうになる	スロープ	183015（携帯用スロープ）	スロープを扱うの人の中にはこの経験をした人も多くいると思います。スロープは大型で重量もあり持ちにくい福祉用具で、不用意に扱うと痛い目に遭いま…