福祉用具「事故・ヒヤリハット」情報

厚生労働省老健局
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事例	介護保険の種目	分類コード	解説
Case：24 ベッドを下げたとき、利用者のかかとがフレームと床の間に挟まり、ケガをしそうになる	特殊寝台	181209（電動ギャッチベッド）	ベッドの機種により挟み込みやすさにも差がありますが、どの機種にも起こりうる事例です。端座位になってからベッドの高さを下げる操作は極力避け、や…
Case：25 ベッドの背上げをしていた際に、腕をベッドの柵（サイドレール）に挟み、ケガをしそうになる	特殊寝台付属品	181227（ベッド用サイドレール、ベッド固定式起き上がり手すり）	多くの事故が報告されている事例です。ベッドの柵（サイドレール）に限らず、ベッド用グリップでも起こります。介助者が操作する場合は、腕や足の位置…
Case：26 ベッドの背を上げたところ、利用者の身体が足側に大きくズレる	特殊寝台	181209（電動ギャッチベッド）	ベッドは簡単なスイッチ操作で背もたれの上下が可能ですが、背もたれだけの操作では身体が足方向に大きくズレます。この姿勢では腹部や胸が苦しくなり…
Case：30 マットレスの下（床板のつなぎめ）に指を入れ、ケガをしそうになる	特殊寝台	181209（電動ギャッチベッド）	ベッドの可動部には挟み込みの危険がある箇所が多くあります。ベッドの操作は、手指がそのような危険箇所の付近に近づいていないか必ず確認をしましょ…
Case：31 マットレス上の手元スイッチが作動し、転落しそうになる	特殊寝台	181209（電動ギャッチベッド）	利用者自身で操作する場合、手元スイッチは常に手元に置いておきたいものではありますが、誤って身体の下に入り込んだりするとこのような事故を引き起…
Case：32 ベッドの柵（サイドレール）にかけた手元スイッチに誤って触れてしまい、ケガをしそうになる	特殊寝台付属品	181227（ベッド用サイドレール、ベッド固定式起き上がり手すり）	寝返りや起き上がりにベッドの柵（サイドレール）を頼る人は多くいます。ベッドの操作を介助者が行っている場合、利用者には手元スイッチに触れてしま…
Case：33 頭側の方に座って手元スイッチを操作してしまい、身体が横に倒れ、転落しそうになる	特殊寝台	181209（電動ギャッチベッド）	立ち上がりを楽にするために、ベッドの高さを上昇させようとし、間違って背上げの操作ボタンを押したのかもしれません。すぐに間違いに気がつけば大事…
Case：36 手元スイッチのコードが断線し、ベッドが操作不能となる	特殊寝台	181209（電動ギャッチベッド）	ベッドの故障原因の多くが断線に起因しています。手元スイッチのコードを正しく配線・固定することで防ぐことができるケースも多いので、普段の点検か…
Case：40 ベッドを上げ過ぎて、利用者の足が床から離れ、前方へ転落しそうになる	特殊寝台	181209（電動ギャッチベッド）	介助者が目を離した不注意が考えられますが、移乗のための浅い腰掛位置の状態でベッドの高さを上げること自体にも危険が隠れています。利用者の座位姿…
Case：47 ベッドの高さを下げたとき、脇にあったポータブルトイレを破損させる	腰掛便座	091203（ポータブルトイレ）	この状況では、ポータブルトイレの位置が介助者から死角になっていた様子がうかがえます。複数の介助者が関わる場合、床に印をつけてポータブルトイレ…
Case：54 ベッドの背上げをした際、身体がズレて、環境制御装置のスイッチが使用しづらくなる	特殊寝台	181209（電動ギャッチベッド）	わずかな動きをとらえるスイッチの位置は微妙な調整が必要です。ベッドの背上げ操作など姿勢を変える際にはその都度スイッチの位置の調整をする必要が…
Case：72 シルバーカーを持ち上げてバスに乗ろうとした際、つまずいて転倒しそうになる	－	120690（シルバーカー）	ほかの乗客が気になりあわててしまったのでしょうか？公共交通機関を利用する際には、軽量でコンパクトに折りたためるタイプが便利ですが、それでもバ…
Case：85 段差解消機で昇降中に転落しそうになる	移動用リフト（つり具の部分を除く）	183006（段差解消機）	段差解消機のテーブル面はわずかに傾斜している場合が多いので、車いすのブレーキをかけることはとても重要です。うっかり忘れてしまうこともあります…
Case：110 福祉車両の昇降リフトから、転落しそうになる	－	121218（自動車用車いすリフト）	車両が傾斜地に停車しているなど、リフトのテーブル面が水平でない場合があり、車いすの固定操作は重要です。車いすのブレーキを確実にかけるためには…
Case：179 操作を誤りベッドの高さが上がってしまう	特殊寝台	181209（電動ギャッチベッド）	介護用のベッドは、ベッド上での介護や立ち上がりなど、目的に応じた高さを選べる利点がありますが、使い方を間違えると事故の原因にもなります。ベッ…
Case：184 電話機と間違えて操作し続けたため、ベッドが最大高まであがってしまう	特殊寝台	181209（電動ギャッチベッド）	事故にならなければ、ひやりとしなければ見過ごしてしまうようなことでも、実は「ひとつ間違えば…」という危険な場面はたくさんあります。この事例も…
Case：186 停電した時の対応がわからず、バランスを崩しそうになる	特殊寝台	181209（電動ギャッチベッド）	ベッドの背を上げている状態で停電したため、背を下げることができず、徐々に体幹が崩れて転落しそうになった事例です。停電時の対応方法は製造者によ…
Case：187 ベッドの背上げ時、酸素チューブが引っかかってしまい抜けそうになる	特殊寝台	181209（電動ギャッチベッド）	利用者の心身の状況によっては、呼吸器や酸素吸入、導尿など様々なチューブが、挟まれたり、引っかかったりする危険を持っています。介護用のベッドで…
Case：189 上下逆さまに使用しており、思わぬ方向に動いて転落しそうになる	特殊寝台	181209（電動ギャッチベッド）	この事例は、利用者がそもそも介護用のベッドに上下があることを理解していなかったそうです。ベッドを搬入した際には頭側を確認していたのでしょうが…
Case：193 幼児が潜り込んでいたり、ゴミ箱があることに気づかず、挟み込みそうになる	特殊寝台	181209（電動ギャッチベッド）	重介助状態の要介護者の場合、ベッドを介護者に合わせて高め設定にすることがある。その際にベッド下に空間ができるために、子供が入り込んだり、荷物…