福祉用具「事故・ヒヤリハット」情報

厚生労働省老健局
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事例	介護保険の種目	分類コード	解説
Case：2 フットサポートを踏んだ状態で立ち上がり、車いすごと転倒しそうになる	車いす	122106（後輪駆動式車いす）	高いところにあるモノを取ろうとすると足元に注意がいかず、このような危険な事例が起こりやすくなります。フットサポートから足を下ろすことを習慣化…
Case：28 ベッドとポータブルトイレの間に入り込んでしまい、ケガをしそうになる	腰掛便座	091203（ポータブルトイレ）	ひとりで移乗できない人が、介助者を呼ばずに移乗したため、このような状態になってしまうことがあり、ポータブルトイレをベッドサイドに置くこと自体…
Case：29 ベッド用グリップにパジャマがひっかかり、転倒しそうになる	特殊寝台付属品	181227（ベッド用サイドレール、ベッド固定式起き上がり手すり）	袖口が引っかかり転倒する事例のほか、襟が引っかかって窒息する事故事例が報告されています。洋服を引っかけやすい突起がないかベッドやベッド用グリ…
Case：34 しっかりと固定されていなかったベッド用グリップにつかまり、前方に転倒しそうになる	特殊寝台付属品	181227（ベッド用サイドレール、ベッド固定式起き上がり手すり）	最近の製品ではロックが簡単に解除されないような構造になっていますが、旧式のものでは布団などの引っかかりで外れやすいものもあります。力をかける…
Case：38 マットレス止めが利用者の腿（もも）にあたり、ケガをしそうになる	特殊寝台	181209（電動ギャッチベッド）	マットレス止めは正しく配置されていたのでしょうか？機種によっては、任意の位置に設置できるものもありますが、このようなことがないよう配慮して設…
Case：42 背膝連動の機能を使用して端座位をとろうとしたとき、バランスを崩し転倒しそうになる	特殊寝台	181209（電動ギャッチベッド）	背膝連動の２モーターベッドの場合、あらかじめ寝返りして足をベッドの外に出しておくなどの利用者の能力が必要となります。そのような動作が難しい場…
Case：43 ベッドを最大の高さにしたまま、介助者が目を離してしまい、利用者が落下しそうになる	特殊寝台	181209（電動ギャッチベッド）	介助者の不注意が大きな要因であると言わざるをえません。介助者の腰痛予防などの目的でベッドの高さを上げることは大切ですが、たとえわずかな時間で…
Case：44 ベッドの柵（サイドレール）に臀部をぶつけ、転倒しそうになる	特殊寝台付属品	181227（ベッド用サイドレール、ベッド固定式起き上がり手すり）	視力の状態によっては昼間でも起こりえる事例です。利用者に注意を促すことも必要ですが、ベッドの柵（サイドレール）の長さを変更するなどの対応を検…
Case：46 ベッド用グリップにガタツキが生じ、利用者がバランスを崩し、転倒しそうになる	特殊寝台付属品	181227（ベッド用サイドレール、ベッド固定式起き上がり手すり）	ベッド用グリップを差し込む受け口は、日常的に取り外しなどのねじの操作をする部分ではありませんが、使用頻度などの条件によってはねじがゆるむこと…
Case：48 ベッド用テーブルに寄りかかり、転倒しそうになる	特殊寝台付属品	180315（ベッド用テーブル）	歩行に不安のある人は、手近ないろいろなモノに手を伸ばしてしまいがちです。ベッド用テーブルのような不安定なモノを歩行動線に置くこと自体がヒヤリ…
Case：50 ベッド用グリップをベッドに固定するねじがゆるんでおり、前方へ転倒しそうになる	特殊寝台付属品	181227（ベッド用サイドレール、ベッド固定式起き上がり手すり）	ねじのゆるみは定期的なメンテナンスで防止するものですが、何らかの理由で一度取り外し、再び設置した際にねじを締め忘れるようなことも考えられます…
Case：55 床置き形手すりとベッドの間に身体が挟まり、身動きがとれなくなる	手すり	181806（握りバー、握り）	歩行や立位の不安定な人では常に転倒の危険がありますが、転倒した際に首や頭などを挟み込んでしまうとさらに重大な事故につながります。このような人…
Case：57 トイレ用の手すりがズレて、転倒しそうになる	手すり	091224（トイレ用簡易手すり（背もたれ付きを含む。））	ねじなどによる固定をせずに設置できる手すりは気軽に導入できるメリットがありますが、製品により設置方法は様々で固定できる便器の形状やトイレの広…
Case：60 歩行器から片方の手を離し、便蓋を開けようとした時、バランスを崩しケガをしそうになる	歩行器	120603（歩行器）	歩行器は４脚のフレームの中に身体を入れ、両手で支えて立位や歩行の安定を図る用具です。この事例のような片手での使い方は適切ではありませんので、…
Case：67 歩行車に座ろうとした時、転倒しそうになる	歩行器	120606（歩行車）	歩行車のいす部分に腰掛けるときには、ブレーキを確実にかけることが重要です。ブレーキがかかっていても、歩行車自体は軽量であり、立ち座りの際には…
Case：69 歩行車のフレームを手すり代わりに使用してしまい、転倒しそうになる	歩行器	120606（歩行車）	歩行車はあくまで歩行の補助を目的としています。軽量に作られており、立ち座りの時などに手すりとして使用できるほどの安定性を備えてはいません。立…
Case：71 前方のいすに座ろうとして、転倒しそうになる	－	120690（シルバーカー）	シルバーカーの座面に座るときには、ブレーキのかけ忘れにご注意ください。ブレーキをかけていたとしても、本体自体が軽量のため容易に動いてしまうこ…
Case：88 ポータブルトイレを支えに床から立ち上がろうとして、転倒しそうになる	腰掛便座	091203（ポータブルトイレ）	ポータブルトイレを手すり代わりに立ち上がろうとすることに問題があります。利用者の身体状況のゆっくりとした変化は見落としがちです。利用者は大丈…
Case：89 ポータブルトイレを支えにベッドから立ち上がろうとして、転倒しそうになる	腰掛便座	091203（ポータブルトイレ）	ベッドから立ち上がるときに、ポータブルトイレに限らず、家具につかまり立ち上がる場面を多く見かけますが、それが安全であるかどうかは常に注意を払…
Case：114 ブレーキをかけずに立ち上がろうとしたため、後方に転倒しそうになる	車いす	122106（後輪駆動式車いす）	かなりの頻度で発生しているヒヤリ・ハットで、骨折など大きなケガにつながるケースも多くあります。高齢者の中には、日ごろからブレーキをかけない移…