福祉用具「事故・ヒヤリハット」情報

厚生労働省老健局
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事例	介護保険の種目	分類コード	解説
Case：2 フットサポートを踏んだ状態で立ち上がり、車いすごと転倒しそうになる	車いす	122106（後輪駆動式車いす）	高いところにあるモノを取ろうとすると足元に注意がいかず、このような危険な事例が起こりやすくなります。フットサポートから足を下ろすことを習慣化…
Case：5 フットサポートが急に倒れ、身動きがとれず、前方へ転倒しそうになる	車いす	122106（後輪駆動式車いす）	大きなケガにつながるとても危険な事例です。通常フットサポートを跳ね上げた時は、ある程度の固さで保持されており、容易に倒れるものではありません…
Case：7 ベッドへの移乗時、車いすのフットサポートに足が接触し、ケガをしそうになる	車いす	122103（介助用車いす）	慌てて車いすを引き抜こうとするときに起こりやすい事例です。このような移乗方法のときは、利用者の足とフットサポートが接触していることが多くあり…
Case：9 ブレーキの効きが悪くなり、移乗時に転倒しそうになる	車いす	122106（後輪駆動式車いす）	重傷事故が多く報告されている事例です。車いすが動いてしまう要因には、ブレーキの調整不足、タイヤの空気圧の低下、タイヤの磨耗などが考えられます…
Case：10 利用者のつま先をベッドフレームにぶつけそうになる	特殊寝台	181209（電動ギャッチベッド）	特に姿勢が崩れていると足の先端は介助者が思うよりもずっと先に出ていることがあります。足先は介助者からは死角になり見えづらいので、特に狭い場所…
Case：28 ベッドとポータブルトイレの間に入り込んでしまい、ケガをしそうになる	腰掛便座	091203（ポータブルトイレ）	ひとりで移乗できない人が、介助者を呼ばずに移乗したため、このような状態になってしまうことがあり、ポータブルトイレをベッドサイドに置くこと自体…
Case：29 ベッド用グリップにパジャマがひっかかり、転倒しそうになる	特殊寝台付属品	181227（ベッド用サイドレール、ベッド固定式起き上がり手すり）	袖口が引っかかり転倒する事例のほか、襟が引っかかって窒息する事故事例が報告されています。洋服を引っかけやすい突起がないかベッドやベッド用グリ…
Case：34 しっかりと固定されていなかったベッド用グリップにつかまり、前方に転倒しそうになる	特殊寝台付属品	181227（ベッド用サイドレール、ベッド固定式起き上がり手すり）	最近の製品ではロックが簡単に解除されないような構造になっていますが、旧式のものでは布団などの引っかかりで外れやすいものもあります。力をかける…
Case：38 マットレス止めが利用者の腿（もも）にあたり、ケガをしそうになる	特殊寝台	181209（電動ギャッチベッド）	マットレス止めは正しく配置されていたのでしょうか？機種によっては、任意の位置に設置できるものもありますが、このようなことがないよう配慮して設…
Case：39 マットレス止めがなく、移乗時にマットレスが大きくズレる	特殊寝台	181209（電動ギャッチベッド）	横方向のマットレス止めが無いベッドではこのような危険が高まりますので、頻繁に起こるようであればベッドの機種変更を検討すべきでしょう。横方向の…
Case：40 ベッドを上げ過ぎて、利用者の足が床から離れ、前方へ転落しそうになる	特殊寝台	181209（電動ギャッチベッド）	介助者が目を離した不注意が考えられますが、移乗のための浅い腰掛位置の状態でベッドの高さを上げること自体にも危険が隠れています。利用者の座位姿…
Case：42 背膝連動の機能を使用して端座位をとろうとしたとき、バランスを崩し転倒しそうになる	特殊寝台	181209（電動ギャッチベッド）	背膝連動の２モーターベッドの場合、あらかじめ寝返りして足をベッドの外に出しておくなどの利用者の能力が必要となります。そのような動作が難しい場…
Case：43 ベッドを最大の高さにしたまま、介助者が目を離してしまい、利用者が落下しそうになる	特殊寝台	181209（電動ギャッチベッド）	介助者の不注意が大きな要因であると言わざるをえません。介助者の腰痛予防などの目的でベッドの高さを上げることは大切ですが、たとえわずかな時間で…
Case：44 ベッドの柵（サイドレール）に臀部をぶつけ、転倒しそうになる	特殊寝台付属品	181227（ベッド用サイドレール、ベッド固定式起き上がり手すり）	視力の状態によっては昼間でも起こりえる事例です。利用者に注意を促すことも必要ですが、ベッドの柵（サイドレール）の長さを変更するなどの対応を検…
Case：46 ベッド用グリップにガタツキが生じ、利用者がバランスを崩し、転倒しそうになる	特殊寝台付属品	181227（ベッド用サイドレール、ベッド固定式起き上がり手すり）	ベッド用グリップを差し込む受け口は、日常的に取り外しなどのねじの操作をする部分ではありませんが、使用頻度などの条件によってはねじがゆるむこと…
Case：47 ベッドの高さを下げたとき、脇にあったポータブルトイレを破損させる	腰掛便座	091203（ポータブルトイレ）	この状況では、ポータブルトイレの位置が介助者から死角になっていた様子がうかがえます。複数の介助者が関わる場合、床に印をつけてポータブルトイレ…
Case：48 ベッド用テーブルに寄りかかり、転倒しそうになる	特殊寝台付属品	180315（ベッド用テーブル）	歩行に不安のある人は、手近ないろいろなモノに手を伸ばしてしまいがちです。ベッド用テーブルのような不安定なモノを歩行動線に置くこと自体がヒヤリ…
Case：50 ベッド用グリップをベッドに固定するねじがゆるんでおり、前方へ転倒しそうになる	特殊寝台付属品	181227（ベッド用サイドレール、ベッド固定式起き上がり手すり）	ねじのゆるみは定期的なメンテナンスで防止するものですが、何らかの理由で一度取り外し、再び設置した際にねじを締め忘れるようなことも考えられます…
Case：52 スライディングボードからすべり落ち、ケガをしそうになる	特殊寝台付属品	123003（スライディングボード・スライディングマット）	スライディングボードは基本的には端座位が安定している人のための移乗用具です。座位の不安定な人に利用するとこのようなヒヤリ・ハットが起こりやす…
Case：55 床置き形手すりとベッドの間に身体が挟まり、身動きがとれなくなる	手すり	181806（握りバー、握り）	歩行や立位の不安定な人では常に転倒の危険がありますが、転倒した際に首や頭などを挟み込んでしまうとさらに重大な事故につながります。このような人…