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厚生労働省老健局委託事業
6月17日時点421件
※新しい事例は令和7年度に追加・見直しされたものです
48件の結果があります
Case:10
利用者のつま先をベッドフレームにぶつけそうになる
特に姿勢が崩れていると足の先端は介助者が思うよりもずっと先に出ていることがあります。足先は介助者からは死角になり見えづらいので、特に狭い場所…
Case:24
ベッドを下げたとき、利用者のかかとがフレームと床の間に挟まり、ケガをしそうになる
ベッドの機種により挟み込みやすさにも差がありますが、どの機種にも起こりうる事例です。端座位になってからベッドの高さを下げる操作は極力避け、や…
Case:26
ベッドの背を上げたところ、利用者の身体が足側に大きくズレる
ベッドは簡単なスイッチ操作で背もたれの上下が可能ですが、背もたれだけの操作では身体が足方向に大きくズレます。この姿勢では腹部や胸が苦しくなり…
Case:27
足側にズレた利用者の身体を、介助者が戻そうとして、ケガをしそうになる
このような介助は、本人の痛みの問題だけではなく、褥瘡(床ずれ)の発生や悪化の原因となります。また、力任せの介助は介助者の腰痛の原因にもなりま…
Case:30
マットレスの下(床板のつなぎめ)に指を入れ、ケガをしそうになる
ベッドの可動部には挟み込みの危険がある箇所が多くあります。ベッドの操作は、手指がそのような危険箇所の付近に近づいていないか必ず確認をしましょ…
Case:31
マットレス上の手元スイッチが作動し、転落しそうになる
利用者自身で操作する場合、手元スイッチは常に手元に置いておきたいものではありますが、誤って身体の下に入り込んだりするとこのような事故を引き起…
Case:33
頭側の方に座って手元スイッチを操作してしまい、身体が横に倒れ、転落しそうになる
立ち上がりを楽にするために、ベッドの高さを上昇させようとし、間違って背上げの操作ボタンを押したのかもしれません。すぐに間違いに気がつけば大事…
Case:36
手元スイッチのコードが断線し、ベッドが操作不能となる
ベッドの故障原因の多くが断線に起因しています。手元スイッチのコードを正しく配線・固定することで防ぐことができるケースも多いので、普段の点検か…
Case:37
ベッドの柵(サイドレール)を差し込む穴に指を入れ、ケガをしそうになる
まさかと思うような偶然から事故が起きることもあります。この事例も実際に起こっているヒヤリ・ハットです。ベッドの柵(サイドレール)が不要な人で…
Case:38
マットレス止めが利用者の腿(もも)にあたり、ケガをしそうになる
マットレス止めは正しく配置されていたのでしょうか?機種によっては、任意の位置に設置できるものもありますが、このようなことがないよう配慮して設…
Case:39
マットレス止めがなく、移乗時にマットレスが大きくズレる
横方向のマットレス止めが無いベッドではこのような危険が高まりますので、頻繁に起こるようであればベッドの機種変更を検討すべきでしょう。横方向の…
Case:40
ベッドを上げ過ぎて、利用者の足が床から離れ、前方へ転落しそうになる
介助者が目を離した不注意が考えられますが、移乗のための浅い腰掛位置の状態でベッドの高さを上げること自体にも危険が隠れています。利用者の座位姿…
Case:42
背膝連動の機能を使用して端座位をとろうとしたとき、バランスを崩し転倒しそうになる
背膝連動の2モーターベッドの場合、あらかじめ寝返りして足をベッドの外に出しておくなどの利用者の能力が必要となります。そのような動作が難しい場…
Case:43
ベッドを最大の高さにしたまま、介助者が目を離してしまい、利用者が落下しそうになる
介助者の不注意が大きな要因であると言わざるをえません。介助者の腰痛予防などの目的でベッドの高さを上げることは大切ですが、たとえわずかな時間で…
Case:54
ベッドの背上げをした際、身体がズレて、環境制御装置のスイッチが使用しづらくなる
わずかな動きをとらえるスイッチの位置は微妙な調整が必要です。ベッドの背上げ操作など姿勢を変える際にはその都度スイッチの位置の調整をする必要が…
Case:134
車いすをとろうと身を乗り出しすぎ、転落しそうになる
身を乗り出すような位置に車いすが置いてあること自体が、この転倒事例の誘因になっています。介助者が無意識に置いてしまったのかもしれません。利用…
Case:145
ベッドが車いすの座面よりも高い状態で移乗し、転落しそうになる
移乗の際には、ベッドと車いす座面の高さを合わせることが基本です。移乗する先の方を少し低めに設定しておくと移乗が楽になることもあります。また、…
Case:179
操作を誤りベッドの高さが上がってしまう
介護用のベッドは、ベッド上での介護や立ち上がりなど、目的に応じた高さを選べる利点がありますが、使い方を間違えると事故の原因にもなります。ベッ…
Case:180
フットボード側から転落しそうになる
事故は、往々にして「まさか」という状況で発生します。この事例ではなぜ足側に頭が向いたのか、さらになぜ落ちそうになっていたのか、その原因ははっ…
Case:181
ベッドと壁の隙間に体が挟まってしまい、抜けなくなってしまう
狭い部屋ではベッドが壁際に置かれていることは良くあります。「壁際だから柵は不要」と考えてしまったことがこのヒヤリ・ハットの原因となってしまい…
※A4サイズで収まるPDFファイルが作成されます。